颅骨缺损行右额颞顶颅骨缺损修补术-医联

主诉病史

【主诉】右额颞顶颅骨缺损3月余入院【现病史】患者3月前因脑出血于我院行脑出血血肿清除+右额颞顶去骨瓣减压术，现患者术后3月，欲行颅骨修补术而来我院就诊

查体辅查

【查体】 T:36.8℃,P:79次/分,R:21次/分,BP:112/68/mmhg。发育正常,营养中等,神志清楚,自动体位,查体合作。头颅无畸形,左侧瞳孔3.0mnm，对光反射灵敏,右侧瞳孔约3.0mnm对光反射灵敏,双侧外耳道无脓性分泌物。鼻唇沟对称,鼻窦无压痛。口唇无发绀,口腔内黏膜正常,咽部无充血,扁桃体不肿大,无脓性分泌物。颈抵抗(-),管居中,双侧颈静脉无怒张甲状腺不肿大,颈部未闻及血管杂音,胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动及语颤对称,双肺叩诊呈清音,呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心尖搏功不明显,心前区无隆起,心尖搏动在左锁骨中线第5肋可锁骨中线为1cm处最强,心前区未触及颤,心界无扩大,心律整齐,各瓣听诊区未闻及病理性杂音,腹软无压痛及反跳痛,叩鼓音,肠鸣音正常,肛门及外生殖器发育正常。脊柱无侧弯,四肢无畸形,左上肢肌张力高，肌力查体不合作，左下肢肌张力正常，肌力III级，右侧肢体肌力肌张力正常。双侧肱二三头肌、膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性，克尼格征阴性。【辅助检查】头颅CT示：右额颞顶颅骨缺损

诊断处理

【初步诊断】右额颞顶颅骨缺损【鉴别诊断】患者入院诊断明确无需鉴别【诊治经过】入院积极完善术前相关检查积极术前准备，择期行右额颞顶颅骨缺损修补术

随访讨论

【分析总结】术后给予神经外科术后I级护理，吸氧、心电、血氧检测，给予患者七叶皂苷钠、甘露醇脱水，丙戊酸钠预防癫痫，无水头孢唑啉防感染，奥拉西坦、小牛血营养神经治疗，定期复查头颅CT，密切观察患者病情变化