主诉 病史

主因：话多，夸大，爱发脾气，活动多22年，复犯1月第3次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，58岁。2.患者于22年前因与其夫吵架而出现夜不眠，话多，夸大，吹嘘自己有本事，活动多，爱管闲事，乱花钱，摔砸东西，曾在青县住院治疗，具体诊治不详。好转出院后未坚持服药，精神状态良好，能正常劳动。于2002年2月份病情复犯，表现同前，于2002年2月5日到2002年3月11日在我院住院治疗，诊断为躁狂发作，给予氯丙嗪治疗，最高日量为150mg，好转出院便停药，恢复如常人，于2014年2月病情复犯，表现话多，多说一些陈年往事，挑儿媳妇的毛病，爱管闲事，发脾气，到处串门，于2014年3月10日至2014年3月28日再次住入我院，诊断为双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作，服用利培酮、丙戊酸钠治疗，最高日量分别为4mg，0.8，住院18天，病情好转而自动出院。院外未坚持服药，一开始精神状态良好，近1月来病情复犯，表现为话多，多说过往生气的事，活动多，爱花钱，夜眠差，情绪不稳，爱发脾气，今家属无法护理，为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞9人，行5，幼时发育正常，适龄入学，学习成绩一般，小学二年级辍学务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，有抽烟嗜好，1包/日，22岁结婚，育有1子，健在。月经史：已绝经。家族史：其母亲，哥哥，弟弟，大姐，四妹，侄女有精神失常史，目前情况不详。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触可，话多，语速快，多说些生气的事，情绪稳定，情感高涨，诉自己心情好，爱管闲事，自觉本事大，精力充沛，夜不眠，进食良好。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者女性，58岁。2. 患者目前精神检查：话多，活动多，情感高涨，爱管闲事，既往有过躁狂发作史3.不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无明显“幻觉、妄想”症状，可排除精神分裂症。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、心肌酶、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，目前以阳性症状为主，故选用对阳性症状有效的利培酮1mg/日起始，丙戊酸钠缓释片0.5g/日稳定情绪，因院外睡眠欠佳故给予艾司唑仑1mg/日以助眠。3.结合物理治疗及心理治疗，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。