慢性脓胸合并曲霉感染治疗-医联

主诉病史

患者，男性，73岁，体重54kg，因“右肺癌术后12年，咳嗽、胸闷5年，发热1d”入院，患者于2002年因咳嗽、咳痰就诊于当地医院，诊断为右上肺癌，行右上肺癌全切术，术后病理提示肺腺癌，术后规律化疗5次。2009年患者再次出现咳嗽、咳痰，胸部CT提示：右下肺阴影，考虑肺癌复发，PET-CT提示右下肺高密度影。予右下肺全切术，术后未化疗。术后患者反复出现咳嗽、咳痰、胸闷不适、间断发热，无咯血、呼吸困难，诊断支气管残端瘘，右侧脓胸，予抗感染、胸腔穿刺引流、胸腔冲洗，支气管残端封堵术，好转出院。出院后上述症状反复出现，返院治疗。2013年11月右中间支气管医用胶阻塞，纤支镜清除后气泡溢出，考虑支气管残端瘘，予重新封堵，由于右侧胸腔积液，予抗感染、右侧胸腔置管术，术后持续引流至今。2014年4月3日、5日、18日3次胸水培养出烟曲霉菌，4月18日开始予伏立康唑200mgbidivggt×7d，序贯予伏立康唑200mgbidpo×7d，辅以止咳、祛痰，经治疗，胸腔引流液减少、颜色变浅，稠度变稀。1d前患者出现低热，最高体温达38℃，咳嗽、咳少量黄白色黏痰，为进一步诊治于2014年5月15日收入南方医科大学南方医院呼吸内科。

查体辅查

体格检查：T36.5℃，P85次•min－1，R18次•min－1，BP117/68mmHg（1mmHg＝133.2Pa）。神清，右侧胸壁可见一约20cm斜行陈旧性手术切口，右肺胸腔引流管固定通畅，可见约黄色脓性胸水流出，胸壁置管部位可见白色脓苔，局部渗液，右肺未闻及呼吸音，左肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。辅助检查：血常规：WBC6.00×109•L－1、N3.59×109•L－1、N%59.9%、CRP103.46mg•L－1、PCT0.077ng•mL－1。肝功能：谷丙转氨酶27.7Ｕ•L－1、白蛋白31g•L－1；肾功能：CREA87μmol•L－1、BUN4.7mmol•L－1。GM试验阴性。胸水检查为黄色脓性胸水，未找病原菌。肺CT影像诊断：①右肺癌行全切除术后改变，右侧液气胸，左肺轻度肺气肿；②纵膈内多发肿大淋巴结；③主动脉及左侧冠状动脉硬化。既往史：2014年5月7日因“白内障”分别在局麻下行“右眼Phaco＋IOL植入术”和“左眼Phaco＋IOL植入术”，术程顺利，否认其他疾病史，无药物及食物过敏史。诊断：右肺腺癌切除术后、慢性脓胸合并烟曲霉感染、右侧支气管胸膜瘘封堵术后、白内障术后。

诊断处理

入院后考虑患者处于急性炎症反应期，手术或支气管镜下封堵成功率低，给予伏立康唑片200mgpoq12h（为快速达到稳态血药浓度，首剂加倍400mgpoq12h，然后200mgpoq12h），联合头孢哌酮/他唑巴坦2.25givgttq12h抗感染、尿激酶冻干粉20wu＋NS20mL胸腔注射qd抑制胸腔粘连、5%碳酸氢钠注射液100mL＋NS400mLqd胸腔冲洗，抑制曲霉和胸腺五肽注射液10mgIMqd提高免疫等治疗。第2日考虑之前在当地医院抗感染治疗效果不佳，可能与胸膜腔内存在包裹药物无法完全杀灭大量烟曲霉菌，停用尿激酶和碳酸氢钠局部胸腔应用，改为两性霉素B25mg＋注射用水500mL胸腔冲洗qd局部抗真菌治疗方案。第8日患者出现体位变换性头晕，偶有视幻觉，右侧胸腔引流管引流出黄色脓性胸水流出，较前略清，查伏立康唑血药浓度6.675μg•mL－1，胸腔镜取出组织内见大量曲霉菌菌丝，调整伏立康唑剂量为150mgpoq12h。第12日患者一般情况良好，无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、幻觉，右侧胸腔引流管引流液较前清和淡，复查血常规：WBC5.39×109•L－1、N5.91×109•L－1、N%62.01%、CRP34.46mg•L－1、PCT0.044ng•mL－1，肝肾功能未见异常，病情控制稳定，转当地医院治疗。转院后，患者无发热、咳嗽、咳痰，无头晕、视幻觉等症状，引流液较前清，复测伏立康唑血药浓度降至4.721μg•mL－1

随访讨论

两性霉素B和两性霉素B脂质体为浓度依赖性抗菌药物，而伏立康唑为时间依赖性抗生素后效应长的抗菌药物。该患者治疗过程未见烟曲霉药物敏感性试验结果，根据流行病学调查显示抗真菌药对烟曲霉敏感的MIC范围为：伏立康唑＜2mg•L－1，两性霉素B＜1mg•L－1。伏立康唑PK/PD参数AUC/MIC目标值在25以上，两性霉素B和两性霉素B脂质体PK/PD参数AUC0～24/MIC目标值分别为2～10和10～20。判定药物在胸腔内治疗是否有效通过测定伏立康唑胸腔液中稳态浓度，两性霉素B和两性霉素B脂质体胸腔液中AUC0～24与血浆中相对应参数进行比较即可。在无法准确获取AUC及MIC的前提下，可以选择谷浓度来进行初步评估。Stern等报道了1例82岁老年患者通过胸腔镜取胸水培养出烟曲霉菌，诊断为烟曲霉脓胸，胸腔置管引流联合伏立康唑治疗并获得成功。该案例显示全身给予单药伏立康唑对于烟曲霉脓胸患者其胸腔液中的浓度是达标的，是治疗成功的原因。同时，Matsuda等的案例也证实伏立康唑在胸腔中的药物浓度也能达到足够的量。根据指南，结合PK/PD参数和临床案例报道，临床药师考虑伏立康唑较合适的治疗方案。