脑梗死（恢复期）左侧偏瘫伴高血压-医联

主诉病史

【主诉】左侧半身不遂1个月余。【现病史】患者缘于入院前1月余前无诱因出现左侧肢体活动不利，不能独立行走与持物，言语謇涩，饮水呛咳，于我院诊断为“急性脑梗死”，并予以“依达拉奉、血栓通、肌氨肽苷”等药物对症治疗及我科康复治疗后症状减轻出院；患者目前生命体征平稳，左侧肢体活动不利，左膝部疼痛，为系统康复治疗入住我科。【既往史】有“高血压”病史1月余，血压最高220/100mmHg，坚持口服“卡托普利”降压，“冠状动脉粥样硬化性心脏病”病史1月余，否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“糖尿病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

【查体】T:36.1℃ ,P:72次/分,R:17次/分,BP:160/100mmhg。神清语利，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率72次/分，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力略减退。双侧瞳孔正大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。肢体运动功能Brunnstrom分期：左上肢Ⅳ期，左手Ⅳ期，腕背伸不充分，左下肢III期，踝背屈不充分。坐位平衡3级，立位平衡2级，肌张力尚可，左侧深浅感觉减退。左侧巴氏征阳性，右侧病理征阴性。共济查体无法配合；可独立翻身、起坐，穿脱衣、洗漱、进食、如厕、移乘均需介助。【辅助检查】头颅CT：右侧放射冠区陈旧病变，脑桥及双侧基底节区腔隙灶，轻度脑白质疏松、脑萎缩。颈部血管超声：双侧颈动脉及椎动脉未见异常。双下肢血管超声：双侧下肢股总动脉、股浅动脉硬化伴斑块形成；左侧腘窝囊肿。心脏超声：二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣少量反流，左室舒张功能减低。左膝关节正侧位：左侧膝关节积液。心电图示：窦性心律，心率72次/分，广泛导联缺血性ST-T改变。

诊断处理

【临床诊断】1.脑梗死（恢复期）左侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.冠状动脉粥样硬化性心脏病缺血性心肌病 4.左侧膝关节骨性关节炎【诊治经过】入院后完善各项辅助检查。