确诊右肺腺癌脑转移16月余-医联

主诉病史

主诉:确诊右肺腺癌脑转移16月余。现病史:患者2017-05-21因头痛于揭阳市人民医院就诊，查血清肿瘤标记物提示癌胚抗原CEA及CA125 明显升高，行PET-CT检查提示：1.右肺上叶尖段软组织结节影，代谢增高，考虑为周围型肺癌；2.双肺多发转移；3.纵膈（4、6、7组）多发淋巴结转移。于营养脑细胞及改善循环等对症治疗，患者头晕症状减轻。2017-06-05患者来我院就诊，2017-06-07 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）：1.脑内及脑膜多发异常强化影，考虑转移可能性大，建议治疗后复查；2.双侧筛窦炎（轻度）。2017-06-07 胸部CT增强(含平扫)：1、符合右上肺尖段肺癌并多发肺内、纵隔淋巴结转移影像征象；2、肝囊肿。2017-06-14患者行CT引导经皮穿刺右肺肿物活检，病理示：（右肺）少量腺癌（中分化）伴坏死，腺泡型。基因检测发现EGFR基因19号外显子（19-Del）靶位突变。2017-06-18起患者开始出现抽搐、意识短暂丧失。请神经内科会诊考虑为症状性癫痫，予以丙戊酸钠、脱水等对症支持治疗。2017-6-26患者家属自购凯美纳125mg 口服 3/日。2017-07-24开始行脑转移灶姑息性放疗，放疗剂量：30GY/10FX。2017-9-13复查胸部CT及头颅磁共振提示疗效PR，2017-11-20、2018-1-22、2018-04-10、2018-07-02复查提示肿瘤稳定，患者继续口服凯美纳靶向治疗。2018-07-09开始行右肺放疗，剂量63Gy/35FX。今患者再次返院复查，门诊拟“右肺腺癌并脑转移 EGFR19-Del”收入我科。近3月以来，患者精神、饮食、睡眠可，无畏寒、发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛；无反酸、嗳气、腹痛等，近期体重无明显变化。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:62次／分,R: 15次／分,BP:115/73mmHg。KPS评分：90分；神志清楚，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心率62次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋缘下未触及，肠鸣音正常。脑膜刺激征阴性，病理征未引出。诊治经过：入院后完善相关检查，2018-10-10 急血液常规(住院):白细胞(WBC)4.68×10^9/L，中性粒细胞绝对值(NE#)2.91×10^9/L，血小板(PLT)199.00×10^9/L，红细胞(RBC)4.84×10^12/L，血红蛋白(HGB)149g/L，红细胞压积(HCT)0.4370。血生化:白蛋白(ALB)38.2g/L↓。2018-10-10 急凝血6项:纤维蛋白原测定4.82g/L↑。2018-10-10 肺癌测定:癌胚抗原2.80ng/mL，肿瘤标记物 CA15-310.53ku/L，肿瘤标记物CA12522.77ku/L。2018-10-10 腹部彩超：1.肝囊肿，2.胆、胰、脾、双肾、膀胱、前列腺未见明显异常，3. 双侧肾上腺区未见明显占位性病变。2018-10-11 胸部CT增强 (含平扫)：1、右上肺腺癌并多发转移治疗后复查，原发灶较前变化不大，右上肺小结节影，较前稍增大；右肺下叶背段小斑片灶，同前相仿，左下肺背段纤维灶，与前相仿。 2、所见肝囊肿同前相仿。 2018-10-12 颅脑磁共振平扫+增强（含DWI）：1.脑内多发转移，较前变化不明显。 2.脑白质变性，轻度脑萎缩。 3.双侧筛窦炎，同前相仿。

诊断处理

出院诊断：1.右肺腺癌并脑转移 EGFR19-Del 2.肝囊肿 3.前列腺囊肿 4.低蛋白血症入院后予复方脑肽节苷脂注射液营养神经等对症支持治疗。