十二指肠球后巨大溃疡少见并发症-医联

主诉病史

患者，男，63 岁。因上腹疼痛，畏寒发热4 天入院。4 天前出现乏力、纳差，上腹疼痛，同时出现畏寒发热，住入我院消化内科治疗。原有“上消化道溃疡史”，未行内镜及钡餐证实，不规则口服制酸药治疗。于内科行抗炎及对症处理2 天，

查体辅查

行彩超检查，示“肝右叶一20×30×31cm 大小液性包块，边界尚清，内容物混浊，并随体位而漂移。”胆囊胆道未见异常。半年无腹泻史，拟治“肝脓肿”。当天在局麻下行“经皮肝脓肿穿刺置管引流术，当时即有黄稀脓液引出，约200ml，并送培养+药敏。腹痛缓解，次日出现腹胀，恶心、呕吐，呈喷射状，呕出咖啡色液体500ml，立即行胃肠减压，施他宁3mg 微量泵24 小时持续静脉泵入。下午解柏油样稀便约300ml，并出现口干，尿少，血压95/60mmHg，心率95 次/分，加强补液治疗。第4 天，上午9 时，再次喷射状呕出红色液体450ml，连胃管一同带出口外，24 小时胃管仅引出少许咖啡色液体约100ml 左右。因此急诊行胃镜，见胃内积血块，吸尽后并用冰盐水冲洗胃腔、食道胃底及胃窦，球部未见出血、溃疡及静脉曲张。胃镜过球部后，见一狭窄环，胃镜无法通过，环直径约0.8cm，并可见鲜红色血液返流进入球部、胃窦。考虑“球后溃疡大出血可能性大，胆道出血不可排除。”此时患者血压83/40mmHg，心率110 次／分。立即转入我科即行上腹部ＣＴ平扫示：肝脓肿，右肝下液性盲区，右胸腔积液。积极作好准备行急诊剖腹手术。

诊断处理

术中见：浑浊性腹水100ml，胃扩张、积液，小肠及横结肠腔内见暗色物质，大网膜位于右上腹，肝右侧脏面、十二指肠降部前侧呈致密粘连，显露胆囊，胆道管后，胆总管直径0.8cm，绿色，5＃针穿刺，未抽出血液。切开胃窦前壁，吸尽血液，未见胃、胃窦及十二指肠球部出血、溃疡及结节。球部与降部移行即一狭窄环，不能过食指尖，环硬，无法扩张，十二指肠球部的下壁外略分离，突然流出大量黄稠脓汁约600ml，吸尽，食指脓腔探查，可探及12×12×15cm 腔，游离十二指肠球部，结扎切断胃网膜右、胃右血管及胃十二指肠动脉，术中经胃窦，胃镜无法越过十二指肠狭窄环。因计划行胃大部切除术毕Ⅱ式吻合式，帮于距屈氏韧带18cm 空肠戳孔，经此孔行塑胃镜检查十二指肠，术者协助时镜至十二指肠降部见距乳头旁1㎝一巨大溃疡直径3㎝，出血基本停止，但仍用含去甲肾上腺素盐水冲洗后未见出血。证实十二指肠球后溃疡出血，狭窄，空肠戳孔用作与胃残端吻合用。之后脓肿呈二橡皮引流管引流，稀疏、缝合脓肿开口，开口外再呈一橡皮引流管，均引出体外。术后诊断：失血性休克，十二指肠球后溃疡出血，狭窄，腹腔脓肿，肝脓肿。拟诊：十二指肠球后溃疡慢性穿孔。术后出血第一天脓肿引流管有血性脓汁引出约300ml，第二天，引出深褐色胆汁约150ml，办悬浮红细胞共2000ml。术后行静脉营养，一个月后，腹腔脓肿基本无液体引出，行经此管造影，可见造影剂快速进入十二指肠。证实十二指肠球后溃疡慢性穿孔致腹腔脓肿。一个半月后拔管，瘘管愈合出院。

随访讨论

即出血、狭窄、穿孔致腹腔脓肿，肝脓肿，非常少见，如不及时处理死亡率高，处理困难。我院自建院53 年以来，仅此1 例。十二指肠球后溃疡药物治疗效果差，易合并穿孔、出血、狭窄。如发生往往手术治疗，手术效果尚可以，但同时出现出血、狭窄、穿孔则极为少见，此病人腹腔脓肿系慢性穿孔引起，术前未发现腹腔脓肿，以“肝脓肿”入院治疗，此脓肿为腹腔脓肿以血液转至肝内，由于病人免疫力低下，而形成肝脓肿。保守治疗死亡率很高，应及时手术治疗。因此对于此类急腹症病人总结如下：①全面、仔细询问病史，查体；②手术及时，果断，切勿犹豫不决，根据患者具体情况慎重处理，必要时可与相关科室协同处理；③合理应用各种辅助手段，ＣＴ、胃镜、彩超。