IVF—ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿-医联

主诉病史

患者，38岁，因体外受精一胚胎移植(IVF—ET)术后妊娠 37+6周，阴道少许流液6小时于2017年1月4日入院。患者因未避孕未孕2年于我院生殖中心就诊，因卵巢巧克力囊肿及输卵管因素接受短效长方案促排卵治疗，促性腺激素(Gn)14 天，Gn总量3300 u，获MII卵5个，IVF授精后获D3胚胎6cII、 9cII两枚，移植后常规用药。移植14天血B一人绒毛膜促|生腺激素(B—HcG)为1026 U／L，21天9826．9 U／L，28天42879．9 U／L，35 天104053．8 u／L，超声检查提示官腔偏左侧查见孕囊，大小 2．3 cm×1．6 cm×1．5 cm，囊内胎芽0．3 cm，可见胎心搏动，其旁查见大小1．4 cm×0．8 cm x0．8 cm无回声，周边可见环形增强，未见确切胎芽回声。移植42天超声提示双孕囊，其一为1．8 cm×1．6 cm×2．0 cm，囊内胎芽1．1 cm，可见胎心搏动，其二为1．4 cm×0．8 cm×1．6 cm，囊内胎芽不清。移植49天，发现官内单孕囊，官腔偏右查见4．6 cm×4．1 cm×4．6 cm不均质稍强回声团，内见多个小液性暗区(疑葡萄胎)，血B—HcG大于200000 u／L。移植56天，官腔偏右查见不均质稍强回声团，大小3．8 cm×4．7 cm×5．5 cm，内见泡状暗区镶嵌，团块周边可见不规则液性暗区，范围3．8 cm×2．0 cm×3．2 cm，内可见点细弱回声，团块周边及其内探及血流信号。官内偏左孕囊大小4．5 cm×2．3 cm×4．0 cm，囊内胎芽2．88 cm，可见胎心搏动。考虑完全性葡萄胎、宫内早孕。患者无毒物、放射性接触史，与家属充分沟通后要求继续妊娠，于孕1 3+2周我院产科门诊建卡，定期产检。孕4月阴道少量流血，超声提示宫内单活胎，完全性葡萄胎。

查体辅查

入院查体：T 36．6℃，P 102／ min，R 20／min，BP 128／75 mmHg。内科查体无特殊。专科查体：宫高30 cm，腹围94 cm，胎位LOA，胎心率142／min，骨盆出口测量，坐骨结节问径8 cm，无明显宫缩。先露头，s-3，官口未开，内骨盆无异常。诊断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IVF-ET术后，G2P0+1，37+6周宫内孕头位活胎待产。入院完善检查并交代病情，家属要求剖富产，签字后行剖官产术，新生儿体质量2580 g，身长48 cm，外观未见明显畸形，Apgar评分10—10一10分，胎盘自娩完整，胎盘娩出后于官腔左后壁娩出范围约8 cm×7 cm×6 cm腐朽组织，呈水泡样，术中出血400 ml。

诊断处理

孕中期诊断妊娠期糖尿病，予饮食控制，血糖监测正常。孕中期行羊水穿刺培养失败，后行脐血穿刺，穿刺结果G显带分析未见明显异常，13、18、21及性染色体数目未见异常。孕期无头晕、眼花，皮肤瘙痒。既往史：2014年因卵巢囊肿在外院行腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剥除术+右输卵管切除术。平素月经规律，末次月经2016年4月12日， G2P0+1，个人史、家族史无特殊。术后病理检查：葡萄样组织广泛蜕变，坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙化，组织结构不清，未见滋养细胞增生。术后诊断：双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存，妊娠期糖尿病，胎膜早破，IvF—ET 术后，G2P1+1，37+6周宫内孕头位已剖官产一女活婴。术后当天查血p—HcG 7444 u／L，术后4天复查血B_HcG 191．2 u／L，术后39天查血B—HcG小于2 U／L。现术后半年，随访婴儿生长发育等与正常儿童一致，产妇恢复好，妇科检查、血B-HcG、超声检查均正常。

随访讨论

双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存(complete hyda— tidiform mole and coexistent fetus，cHMcF)是一种罕见疾病，发生率占妊娠的1／100000一1／22000_l J。促排卵药物的广泛应用和辅助生殖技术的不断发展，可能增加cHMcF的发生率。2o，其发病机制可能是空卵发生的潜在风险增加。因该病可能引起自然流产、阴道大量流血、重度子痫前期、甲状腺功能亢进，并发生妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tmphoblastic neo— plasia'GTN)，胎儿方面表现为胎儿生长受限、胎死官内等，临床处理较为困难。由于罕见，该疾病的临床表现、产科结局以及是否发生GTN目前仍有很多争议。 2．1 cHMcF的发病原因尽管所有促排卵方法均能增加双胎妊娠的概率，但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的发生率尚不明确。祝洪澜等研究34例cHMcF患者发现，10 例(29．4％)曾接受促排卵治疗，其中2例进展至GTN；而发生 GTN的5例患者中，有2例系促排卵后妊娠，提示促排卵可能是发生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究发现，cHMcF 大多发生于氯米芬或HMG和B-HCG治疗后。目前认为， HMG和B-HcG通常会引起卵巢过度排卵，增加空卵概率，可能是发生完全性葡萄胎的原因之一。还有学者认为，辅助生殖技术中促排卵药的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和高龄等，可能是完全性葡萄胎发生的危险因素。因此，辅助生殖术后cHcMF，若患者再行体外受精一胚胎移植术，建议行种植前胚胎遗传学诊断或供卵IVF，以避免葡萄胎再次发生。