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IVF—ET术后双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿

梁医师   第三军医大学第一附属医院
双胎妊娠

主诉 病史

患者,38岁,因体外受精一胚胎移植(IVF—ET)术后妊娠 37+6周,阴道少许流液6小时于2017年1月4日入院。患者 因未避孕未孕2年于我院生殖中心就诊,因卵巢巧克力囊肿及 输卵管因素接受短效长方案促排卵治疗,促性腺激素(Gn)14 天,Gn总量3300 u,获MII卵5个,IVF授精后获D3胚胎6cII、 9cII两枚,移植后常规用药。移植14天血B一人绒毛膜促|生腺激 素(B—HcG)为1026 U/L,21天9826.9 U/L,28天42879.9 U/L,35 天104053.8 u/L,超声检查提示官腔偏左侧查见孕囊,大小 2.3 cm×1.6 cm×1.5 cm,囊内胎芽0.3 cm,可见胎心搏动,其旁查见大小1.4 cm×0.8 cm x0.8 cm无回声,周边可见环形 增强,未见确切胎芽回声。移植42天超声提示双孕囊,其一为1.8 cm×1.6 cm×2.0 cm,囊内胎芽1.1 cm,可见胎心搏动,其 二为1.4 cm×0.8 cm×1.6 cm,囊内胎芽不清。移植49天,发 现官内单孕囊,官腔偏右查见4.6 cm×4.1 cm×4.6 cm不均 质稍强回声团,内见多个小液性暗区(疑葡萄胎),血B—HcG大 于200000 u/L。移植56天,官腔偏右查见不均质稍强回声团, 大小3.8 cm×4.7 cm×5.5 cm,内见泡状暗区镶嵌,团块周边 可见不规则液性暗区,范围3.8 cm×2.0 cm×3.2 cm,内可见 点细弱回声,团块周边及其内探及血流信号。官内偏左孕囊大 小4.5 cm×2.3 cm×4.0 cm,囊内胎芽2.88 cm,可见胎心搏 动。考虑完全性葡萄胎、宫内早孕。患者无毒物、放射性接触 史,与家属充分沟通后要求继续妊娠,于孕1 3+2周我院产科门 诊建卡,定期产检。孕4月阴道少量流血,超声提示宫内单活 胎,完全性葡萄胎。 

查体 辅查

入院查体:T 36.6℃,P 102/ min,R 20/min,BP 128/75 mmHg。内科查体无特殊。专科查 体:宫高30 cm,腹围94 cm,胎位LOA,胎心率142/min,骨盆出 口测量,坐骨结节问径8 cm,无明显宫缩。先露头,s-3,官口 未开,内骨盆无异常。诊断:双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎 儿共存,妊娠期糖尿病,胎膜早破,IVF-ET术后,G2P0+1,37+6周宫内孕头位活胎待产。入院完善检查并交代病情,家属要求 剖富产,签字后行剖官产术,新生儿体质量2580 g,身长48 cm,外观未见明显畸形,Apgar评分10—10一10分,胎盘自娩完整, 胎盘娩出后于官腔左后壁娩出范围约8 cm×7 cm×6 cm腐朽 组织,呈水泡样,术中出血400 ml。 

诊断 处理

孕中期诊断妊娠期糖尿病,予饮食控制,血 糖监测正常。孕中期行羊水穿刺培养失败,后行脐血穿刺,穿 刺结果G显带分析未见明显异常,13、18、21及性染色体数目 未见异常。孕期无头晕、眼花,皮肤瘙痒。既往史:2014年因 卵巢囊肿在外院行腹腔镜下右卵巢巧克力囊肿剥除术+右输 卵管切除术。平素月经规律,末次月经2016年4月12日, G2P0+1,个人史、家族史无特殊。 术后病理检查:葡萄样组织 广泛蜕变,坏死的胎盘绒毛样组织伴多区域黏液样变性及钙 化,组织结构不清,未见滋养细胞增生。术后诊断:双胎妊娠完 全性葡萄胎与正常胎儿共存,妊娠期糖尿病,胎膜早破,IvF—ET 术后,G2P1+1,37+6周宫内孕头位已剖官产一女活婴。术后当 天查血p—HcG 7444 u/L,术后4天复查血B_HcG 191.2 u/L, 术后39天查血B—HcG小于2 U/L。现术后半年,随访婴儿生 长发育等与正常儿童一致,产妇恢复好,妇科检查、血B-HcG、 超声检查均正常。

随访 讨论

双胎妊娠完全性葡萄胎与正常胎儿共存(complete hyda— tidiform mole and coexistent fetus,cHMcF)是一种罕见疾病,发 生率占妊娠的1/100000一1/22000_l J。促排卵药物的广泛应 用和辅助生殖技术的不断发展,可能增加cHMcF的发生 率。2o,其发病机制可能是空卵发生的潜在风险增加。因该病 可能引起自然流产、阴道大量流血、重度子痫前期、甲状腺功能 亢进,并发生妊娠滋养细胞肿瘤(gestational tmphoblastic neo— plasia'GTN),胎儿方面表现为胎儿生长受限、胎死官内等,临 床处理较为困难。由于罕见,该疾病的临床表现、产科结局以 及是否发生GTN目前仍有很多争议。 2.1 cHMcF的发病原因 尽管所有促排卵方法均能增加双 胎妊娠的概率,但促排卵本身是否增加cHMcF或cTN的发生 率尚不明确。祝洪澜等研究34例cHMcF患者发现,10 例(29.4%)曾接受促排卵治疗,其中2例进展至GTN;而发生 GTN的5例患者中,有2例系促排卵后妊娠,提示促排卵可能 是发生cHMcF和GTN的高危因素。另有研究发现,cHMcF 大多发生于氯米芬或HMG和B-HCG治疗后。目前认为, HMG和B-HcG通常会引起卵巢过度排卵,增加空卵概率,可 能是发生完全性葡萄胎的原因之一。还有学者认为,辅助生殖技术中促排卵药的使用、体外培养胚胎、卵母细胞质量和 高龄等,可能是完全性葡萄胎发生的危险因素。因此,辅助生殖术后cHcMF,若患者再行体外受精一胚胎移植术,建议行种 植前胚胎遗传学诊断或供卵IVF,以避免葡萄胎再次发生。

发布于 18-12-01 13:41

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