酷似胰头癌的胰头部肿块型胰腺炎-医联

主诉病史

病人男性，54岁。于2008年8月入院。因右上腹疼痛就诊，腹部B超检查可见胰头部占位性病变，脂肪肝，胆囊多发结石。CT检查发现胰头部占位性病变。否认近期消瘦及急性胰腺炎病史。既往病史：糖尿病3年，饮食控制。不吸烟，偶饮酒。无相关家族史。

查体辅查

入院诊断：胰头部占位性质待查，胆囊结石。入院后复查肝肾胰功能及CA系列正常。增强CT检查（图1a~d）：胰腺钩突部4.4cm×4.4cm占位性病变，边界模糊，密度不均，恶性可能性大；胆总管胰内段受累可能，肝内外胆管中度扩张，病灶周围多发淋巴结肿大；门静脉主干、肠系膜上动脉近段与病灶紧邻，左肾静脉受压。

诊断处理

手术探查见肿物位于胰腺钩突部，约7cm，质地较硬，胆囊大小9cm×4cm，明显水肿并呈慢性炎性改变，胰头部与下腔静脉粘连较重，胰头钩突部解剖非常困难，遂行Whipple术。术后病人出现吻合口瘘，胃肠排空障碍，术后第106天出院。术后病理诊断：急性及慢性胰内胆管炎，胆管上皮增生，慢性胰腺炎，胰腺、胆管、胃及十二指肠断段未见癌变，淋巴结无特殊。慢性胆囊炎，胆囊结石。

随访讨论

常见的慢性胰腺炎为全胰腺病变，合并疼痛、胰管结石、胰管扩张、胰腺内外分泌功能障碍。多数慢性胰腺炎临床表现较典型，一般在病程中均有急性胰腺炎表现，血淀粉酶升高，CA19-9可正常，也可轻微升高。本例病程没有急性胰腺炎的表现，胰腺功能和CA19-9也一直正常，CT及B超等影像学检查没有胰管扩张等慢性胰腺炎表现。且出现胰头部占位性病变，中心坏死，肝内外胆管扩张，以上均不支持慢性胰腺炎的诊断。对于如此大的胰腺癌而言，一般会出现血CA19-9升高。但因为：（1）胰腺癌检测CA19-9的敏感性总体为93.1%；（2）约5%人群表现为Lewis(a-b-)表达，他们不表达CA19-9，故CA19-9正常并不能完全除外胰腺癌。胰腺癌具有特有的嗜胆管性及嗜神经性，往往肿瘤不大，已经环绕胆道生长，并向后腹膜侵犯。本例肿瘤较大，未出现梗阻性黄疸及背痛，不能用恶性肿瘤解释。本例为发生于胰腺头部的肿块型慢性胰腺炎，主要病理表现为纤维化。病变尚未影响正常胰腺胰管的通畅性，故无腹痛、胰管结石、胰管扩张等表现。且病变范围较小，尚不足以造成病人胰腺内外分泌功能障碍，慢性炎症性病变其病程可能较恶性病变长，故虽有胆道扩张，但不造成梗阻性黄疸，所以无临床不适。从CT影像学方面来看，此例肿瘤较大，合并周围淋巴结节增大，不能排除恶性肿瘤。而且部分淋巴结呈中心低密度表现，与肿瘤侵犯淋巴结的CT特征相符。然而，对如此巨大的胰腺癌而言，虽然肿瘤与大血管关系紧密，却没有血管被肿瘤包绕、缩窄、瘤栓等表现，没有典型胆管、胰管扩张的“双管征”，不支持恶性肿瘤的诊断。为了避免漏诊，放射科医师对此类病人一般持“宁可报错，不可漏过”的态度，提示临床医生重视放射科“恶性肿瘤”的诊断。