右侧肢体无力4小时-医联

主诉病史

患者，女，85岁，以“右侧肢体无力4小时”为主诉入院。病史：4小时前患者无明显原因出现右侧肢体肢体无力，右上肢抬起困难,不能行走，无头痛、头晕，无恶心，呕吐，无口角歪斜，无视物成双，上述症状逐渐加重，为行治疗急来我院，急诊行头颅CT示：未见颅内出血（口头报告），为进一步诊治以“脑血管病”收入院。发病来神志清，精神差，未进食，无大小便失禁。既往史：有“冠心病房颤”病史1年余，家属诉右上肢外伤史多年，遗留有右上肢外展受限，有“双眼白内障”手术史1年，有“全身散在皮下瘀斑”多年。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:90次/分,R:20次/分,Bp:135/90mmHg。神志清，精神差，言语流利，反应迟钝，查体不完全合作。全身皮肤黏膜无黄染，全身可见多处皮下瘀斑，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，右眼失明，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率96次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双下肢不水肿，右上肢肌张力增强，右下肢肌张力减弱，左侧肢体肌张力正常，右上肢肌力III级，右下肢肌力0级，左侧肢体肌力正常，双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验不合作、跟膝胫试验不合作，双侧轮替试验不合作，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅CT：1、腔隙性脑梗塞、脑软化灶。2、右侧小脑钙化灶。3、脑白质脱髓鞘改变。4、所示椎动脉壁钙化斑。建议结合临床，MR检查。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.冠状动脉粥样硬化性心脏病心房颤动心功能III级。治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、颈动脉彩超等检查，给予吸氧，心电监护监测生命体征变化，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，给予银杏达莫注射液扩血管改善循环，同时给予维持水电解质平衡，对症治支持疗，防治并发症。