主诉 病史

一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。　　查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。　　［分析］　　一、诊断及诊断依据　　（一）诊断　　1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）　　心界不大 窦性心律 心功能Ⅰ级　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）　　（二）诊断依据　　1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现　　2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛　　二、鉴别诊断　　1.急性心肌梗死　　2.反流性食管炎　　3.心肌炎、心包炎　　4.夹层动脉瘤　　三、进一步检查　　1.心绞痛时描记心电图或作Holter　　2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像　　3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱　　4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影　　四、治疗原则　　1.休息，心电监护　　2.药物治疗：硝酸甘油、消心痛、抗血小板聚集药　　3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PTCA治疗