主诉 病史

【一般资料】 男性,75岁,农民 【主诉】 腰背部及右侧足跟外伤致疼痛、活动受限1天 【现病史】 患者于1小时前在家不慎从梯子上坠落致腰及右侧足跟部外伤，患者当时患者神清，感腰部及右侧足跟部疼痛难忍，不能站立及行走。无胸闷、气短，无恶心、呕吐，在家未行特殊处理，急来我院就诊，门诊查DR示：第12胸椎压缩性骨折；右侧跟骨骨折。建议住院治疗，患者及家属商议后，自行回家卧床休息，患者出现腹部胀痛明显，腰及右侧足跟部疼痛较前加重，在当地未行特殊处理，遂来我院就诊，收住入院。患者自外伤以来神清，精神尚可，未进饮食，睡眠差，无二便失禁。3、既往史：患者 【既往史】 既往体健否认高血压、心脏病及糖尿病史，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤手术及输血史，无药物及其他过敏史。 【查体】 T:36.5℃,P:65次/分,R:20次/分,BP:125/80/mmhg。[发育正常对光反射灵敏，耳鼻口查体未见明显异常。颈软，无抵抗，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，两肺呼吸音清晰，未闻及明显干湿性啰音及哮鸣音，心率64次/分，律齐各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，叩鼓音，肠鸣音弱，无移浊。脊柱、四肢查体见外科情况。生理反射正常存在，病理反射未引出。专科情况：脊柱无明显侧弯及后凸畸形，背部无明显青紫及皮肤划痕，腰背部局部压痛及椎体即击痛明显，未触及明显骨质摩擦感，活动受限，腹壁反射正常，双下肢直腿抬高试验阳性，双下肢肌力、肌张力正常，无明显麻木及痛觉过敏部位，双侧膝腱反射、跟腱反射未引出。右下肢无明显畸形，髋关节及膝关节活动正常，右侧踝部及足跟部肿胀明显，足背部青紫、皮下淤血明显，触压痛明显，踝关节活动受限，骨质摩擦感明显，各蹈趾关节活动自如，末梢感觉正常，足背动脉搏动良尚可。余肢体查体未见明显异常。 【辅助检查】 [DR示：第12胸椎压缩性骨折；右侧跟骨骨折。CT示：头颅CT平扫未见明显异常；第12胸椎体轻度压缩性骨折；胸腰段椎体骨质增生；右侧跟骨骨折。 【初步诊断】 1、T12胸椎骨折（压缩性）；2、右侧跟骨骨折。 【鉴别诊断】 [椎间盘突出症：患者多有慢性腰痛病史，或不正当用力病史，椎间盘的部分髓|核突出到椎管内会压迫和刺激邻近神经，导致坐骨神经性疼痛。偶尔椎间盘也可突向正后方，造成马尾综合征，大小便功能障碍，影像学见椎间盘突出，结合患者主诉、查体及辅助检查，可明确鉴别。 【诊治经过】 入院后完善相关检查，排除手术禁忌症，在手术室局麻下行椎体成型术，手术顺利，术后患者疼痛症状明显改善，给予活血抗凝等药物治疗，右足石膏固定制动。 【临床诊断】 1、T12胸椎骨折（压缩性）；2、右侧跟骨骨折。