丙肝患者，出现皮疹、瘙痒、发热-医联

主诉病史

女，54岁，丙型肝炎患者，过去一周出现全身性皮疹、瘙痒和发热。患者每日接受聚乙二醇化干扰素α2b注射，联合口服利巴韦林治疗。治疗第5天左臂出现皮疹。在3天时间里，皮疹蔓延至患者的脸部和躯体的其余部分。没有已知的过敏史，也没有服用任何其他药物。现在弥漫性红斑皮疹已覆盖了患者的大部分躯体，并伴有脱皮。此外，患者的腿前侧有分散的疱疹和紫癜性病变。

查体辅查

患者的总白细胞计数18.5×109/L（参考范围4.0-11.0），中性粒细胞83%（参考范围50%-75%），无嗜酸性粒细胞。C反应蛋白水平和红细胞沉降率升高：C反应蛋白为1.1mg/dL（参考范围0.0-1.0），红细胞沉降率为70mm/h（参考范围为：女性0-15）。所有其他的实验室结果，包括转氨酶（ALT）、碱性磷酸酶（ALP）、电解质水平和凝血结果都正常。免疫球蛋白A（IgA）、IgM、IgG、补体C3和C4、类风湿因子、抗核抗体和冷球蛋白的其他测试也正常。胸片正常。

诊断处理

医生在等待皮肤活检结果的同时，仔细评估了体格检查的临床特征和实验室检查结果，排除其他鉴别诊断。皮疹未累及黏膜，可以排除Stevens-Johnson综合征。Stevens-Johnson综合征是一种通常由药物、恶性肿瘤和病毒感染引起的威胁生命的过敏症状，其也可能影响到内脏器官。在这种情况下，皮肤活检标本将通过表皮下大疱和表皮细胞坏死来区分。在本例患者中均未见到。丙型肝炎患者应始终注意混合冷球蛋白血症，因为HCV感染与冷球蛋白血症发展密切相关。冷球蛋白血症通常表现为冷球蛋白过量，类风湿因子升高，免疫复合物消耗导致血液补体滴度低。如果对新鲜病变进行组织活检，通常会显示典型的血管变化。伴随患者皮肤外观的改变，上述成分的水平均正常，排除冷球蛋白血症。丙型肝炎感染通常会引起其他皮肤病的发病或复发，尤其是扁平苔癣、银屑病、白癜风和系统性红斑狼疮。扁平苔藓中，皮疹通常表现为紫红色多角形扁平丘疹和斑块，可累及四肢，生殖器和口腔。病例中患者的皮疹表现差异使得扁平苔藓的诊断可能性降低。患者下肢病变的皮肤活检提示为存在淋巴细胞、中性粒细胞和少量嗜酸性粒细胞的水肿性皮炎，这是急性湿疹样药疹的特征。停用干扰素和利巴韦林后，皮疹有所改善，进一步支持了这一结论，尽管尚不清楚是干扰素或利巴韦林还是两种药物导致了皮疹。综上，本病例最可能的诊断是急性湿疹样药疹。

随访讨论

该病例提示临床医生在治疗丙型肝炎患者过程中，应注意不良事件的发生。出现急性湿疹样药疹时，需要停用药物缓解症状。一般停用干扰素和利巴韦林后，患者的皮疹会明显改善。患者最初接受了单剂量的全身性皮质类固醇激素治疗，由于严重的药物诱导反应，选择苯海拉明和多种维生素软膏治疗；使用盐酸羟嗪可以很好地控制其瘙痒症状。出院时，转至其肝病医生，接受进一步的丙型肝炎治疗。