主诉 病史

患者女,79岁 因“发现右锁骨下皮肤破溃2周”入院。 现病史:患者于2前发现右锁骨下直径约1cn皮肤破溃,局部可见部分骨质外露,周围皮肤有轻 度红肿,有轻压痛,无渗液,在小区卫生院行换药处理后仍未愈合,遂来我院就诊,门诊以“右锁骨 下皮肤缺损感染”收入院 患病以来,患者神志、精神、饮食、睡眠尚可,体力体重无明显豆变化,大小便正常。。 既往史:疾病史无。传染病史1960年患肺结核,否认肝炎。过敏源:00.无,药物过敏:2.否, 过敏药物:。手术史1997年行右侧乳腺癌根治术,1990年行输尿管排石术。

查体 辅查

查体:T:36.8℃,P:７6次／分,R:16次/分,ＢＰ:1１9/78ｍmＨg。神志清楚,查体合作,面容正 常,淋巴结未见明显异常。心肺腹未见明显异常。双下肢无水肿。生理反射存在,病理反射未引出。  专科情况:患者步行入院,反应正常,对答正常,吐词清晰,脊柱侧弯,四肢肌力、肌张力正,感觉正常。 右侧锁骨下可见一直径约1cn骨外露,周围皮肤轻度红肿,有轻度压痛,无渗液。肩关节活动正常。

诊断 处理

诊断 右锁骨下皮肤软组织缺损 第1腰椎压缩性骨折、第4腰椎滑脱、腰椎退行性病变 重度骨质硫松 脊柱侧弯 硬皮病 2型糖尿病 干燥综合征 乳腺癌肿瘤术后 诊疗计划 1、完善血、尿常规、肝肾功能、心电图、血型等检查; 2、给予等抗感染治疗 3、给予伤口换药等对症支持治疗,择期手术治疗 4、密切观察病情变化,根据病情及时处理。

随访 讨论

皮肤软组织缺损感染需及时清创抗感染治疗。