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共济失调毛细血管扩张症

陈医师   重庆市涪陵中心医院
共济失调毛细血管扩张症

主诉 病史

患儿,女,10岁2个月,因“ 步态不稳4年、反复咳嗽2年” 于201/ 年11月24日收治入浙江大学医学院附属第一医院儿科。   患儿于2010 年下半年在家中无明显诱因出现步态不稳、平衡感差,渐现讲话含糊不清,学习成绩仍保持中等水平,无头晕、头痛、呕吐和抽搐,无视物模糊等。近2年反复阵发性连声咳嗽,非犬吠样,咳毕无鸡鸣样回声,有时伴喉头痰鸣,无喘息、气促和发绀,偶有发热,病后体重不增。先后在多家综合性医院神经科和中医科就诊,查尿有机酸和血酰基肉碱谱未见明显异常;头颅,R;示两侧小脑半球及小脑蚓部脑沟增宽;脊髓小脑共济失调(SCA)3/1型相关基因检测显示CAG 重复数处于正常范围;诊断“小脑萎缩、营养不良”,多次给予“抗感染、止咳” 或“穴位注射IVIG、理疗、中药” 等综合治疗。咳嗽缓解、体温恢复正常,但步态不稳、话语含糊不清未改善。患儿系G2P1(第1 胎社会因素人工流产), 足月剖宫产, 出生体重2.95 kg,无窒息抢救史。否认家族遗传病史、传染病接触史和生食蝲蛄、鱼蟹史。

查体 辅查

体格检查" 神志清楚, 反应好, 精神稍差,血压95/55 mm4g, 身高121 cm( - 2. 6SD),体重18 kg( -2.1 SD),略有气促,消瘦貌,腹壁皮下脂肪厚度0.2 cm;双眼结膜充血(图1A);双肺呼吸音粗,满布粗大湿啰音;心音中等强度,心律齐,未及器质性杂音;腹平软,肝、脾肋下未及;四肢活动欠灵敏,肌力、肌张力正常;指鼻试验阳性,双手快速轮换试验阳性,直线行走试验阳性。   实验室检查: 血常规HBC 11. 6 ×109·L-1,N 0.78, L 0.09, M 0.10, E 0.02;Hb 127 g·L-1,PLT 247×109·L-1。AFP 223.8 (0~20.0) :g·mL-1,血清血吸虫及肺吸虫抗体阴性,肝、肾功能正常。免疫球蛋白测定:IgG 5.6(8.0~18)g·L-1,IgA 1 820(900~/ 500)mg·L-1,IgM 1 011(600~2 800)mg·L-1, IgE<20.0 mg·L-1;C3 1.15 (0.58~1.60)g·L-1,C/ 0.22(0.0-~0./9)g·L-1。U 线胸片"两肺支气管炎征象(图1B)。视频脑电图"双侧额区尖样慢波活动;左侧额极、额、额中线区、前颞区尖波、尖慢复合波发放;睡眠期偶见右侧额、中央、前颞区尖波发放。头颅,R;"两侧小脑半球及小脑蚓部脑沟增宽,小脑萎缩(图1C)。

诊断 处理

经我院儿科、神经科、眼科、影像科和感染科多学科讨论,根据患儿步态不稳、眼结膜R细血管扩张和反复呼吸道感染等症状、体征和病史,临床诊断为共济失调R细血管扩张症(AT),急性支气管炎。   因既往诊断与基础疾病存在较大程度的不符,为探求疾病的原因,经我院伦理委员会备案,在征得了患儿及其家属知情同意后,并行Sa:ger 验证对患儿及其父母进行AT, 全基因外显子及其剪切位点测序。患儿34号外显子检测到来自父亲的ATM 基因突变c.51-0G>T,55 号外显子检测到来自母亲的ATM 基因突变, c. 8053 806-del TCATTTAAAGCAGAA 治疗"住院期间,予头孢呋辛、输注人免疫球蛋白和雾化吸入等,于入我院第3d气促缓解,咳嗽逐渐好转,10d后出院。   近期随访,患儿步态不稳、语言含糊情况无好转,呼吸道感染次数有所减少。

随访 讨论

AT 又称Louis-Bar 综合征,是一种累及多系统的常染色体隐性遗传疾病,人群发病率1//0 000~1/200 000。该病主要累及神经系统、免疫系统和皮肤,患儿多于10 岁之前出现症状,临床表现为进行性小脑共济失调,眼结膜R细血管扩张,反复呼吸道感染,免疫缺陷,放射敏感,易患恶性肿瘤,病程晚期患儿多死于感染或肿瘤%。AT 临床诊断首先需重视症状与体征,本文患儿体征中的眼结膜充血(眼结膜R细血管扩张) 在入我院前一直未被重视,是导致延误诊断的主要原因。临床中比较常见的遗传性共济失调为SCA3 型与1 型,本文患儿在外院检测SCA 3/1 型相关基因提示CAG 重复数处于正常范围,据此排除了遗传性共济失调,犯了基因诊断的选择性错误。   AT 为单基因遗传病,其致病基因于1988 年被Gatti 等首先报道定位于11q22.3 。1995 年以色列遗传学家Shil-h 确定该疾病致病基因为ATM 。该基因全长约150 kb,cD9A 12 kb,共有66 个外显子,第4 外显子为第1 个编码外显子,开放阅读框有9 168 个核苷酸,编码1 个有3 056个氨基酸残基、相对分子质量为350 000 的高分子量蛋白激酶( ATM),该激酶属于磷酸肌醇3 激酶相关蛋白激酶(PIKK)的家族成员 。ATM是一种稳态蛋白激酶,在各种细胞信号通路中具有极其广泛的作用,与D9A损伤修复密切相关 。在正常细胞中ATM蛋白为无活性二聚体/ 四聚体,可以被快速激活并招募至D9A 双链断裂位点,并随后激活D9A 修复机制。由于AT 患者缺失ATM功能,因此无法检测并修复自身D9A的损害。至此逐渐认识到AT 是由ATM 基因突变所致。

发布于 18-08-19 07:36

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