记一例脑梗塞病人的病例-医联

主诉病史

以“意识障碍3小时”为代主诉于2016年01月19日11:24分入院。现病史：3小时前患者于炭火堆前取暖后出现跌倒，具体情况不详，无意识障丧失，患者自行回家中，于当地诊所测量血压时突然出现意识障碍，表现为闭目，呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、面色紫绀、大小便失禁，无发热、呕吐等，家人及将其送入我院，急查头颅CT示腔隙性脑梗塞，家属诉2小时前患者清醒，问话可答，肢体活动正常，持续半个小时后，再次出现昏迷；10分钟前患者出现恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，为求进一步诊治，急来我科，门诊以“昏迷查因”收入我科。发病以来，神志浅昏迷，大小便未解。

查体辅查

现病史：3小时前患者于炭火堆前取暖后出现跌倒，具体情况不详，无意识障丧失，患者自行回家中，于当地诊所测量血压时突然出现意识障碍，表现为闭目，呼之不应，无肢体抽搐、口吐白沫、牙关紧闭、面色紫绀、大小便失禁，无发热、呕吐等，家人及将其送入我院，急查头颅CT示腔隙性脑梗塞，家属诉2小时前患者清醒，问话可答，肢体活动正常，持续半个小时后，再次出现昏迷；10分钟前患者出现恶心、呕吐一次，呕吐物为胃内容物，为求进一步诊治，急来我科，门诊以“昏迷查因”收入我科。发病以来，神志浅昏迷，大小便未解。

诊断处理

1.意识障碍查因：脑梗塞；2.高血压病2级极高危；3.2型糖尿病。治疗：升压：0.9%氯化钠32ml加入多巴胺180mg,10ml/小时泵入，据血压调整。半小时后血压升至120/78mmHg,停用多巴胺后未再出现血压下降。扩容：右旋糖苷500ml 溶栓：13:20（11:24入院，2小时后）0.9%氯化钠100ml加入尿激酶100万单位，1小时内滴完后意识转为昏睡，右侧瞳孔直径3.5mm，左侧2mm，对光反射迟钝。一般治疗：吸氧、醒脑静、依达拉奉、血栓通、补液、阿托伐他汀钙片。24小时后应用奥扎格雷钠、氯吡格雷片。

随访讨论

入院第二天，昏睡。右眼外展位，右侧瞳孔直径3.5mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射迟钝。四肢疼痛刺激可躲避，四肢肌张力正常，四肢腱反射对称减弱，双侧夏达克征阳性，双侧巴氏征阳性。入院第三天，嗜睡，余同前。入院18天，嗜睡，言语含糊，右眼外展位，双侧瞳孔等大同圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。四肢可见自主活动，双下肢病理征阳性。发病4月后思睡，言语尚流利，视物模糊，四肢肌力正常，生活基本自理。