胸闷、ST段抬高-医联

主诉病史

患者男性，66岁，既往有高血压和高脂血症病史，因突发严重胸闷伴心悸、大汗和呼吸困难，至急救中心就诊。患者过去曾发生过类似的事件，自发恢复。

查体辅查

心电图（图1A）显示为宽QRS波心动过速，频率不低于200 次/min。考虑到患者血压稳定，用普鲁卡因胺进行治疗，起始剂量为100 mg静脉推注，随后输注。在几分钟内转为窦性心律，症状消失。然而，再次心电图检查显示侧壁ST段抬高型心肌梗死（图1B）。在V4、V5和V6导联中ST段抬高了2~5 mm，随后是倒置的T波。启用阿司匹林、肝素和阿托伐他汀，将患者转入我院行急诊心导管检查。肌钙蛋白水平为阴性，心导管检查未发现冠状动脉疾病。

诊断处理

心电图表现为临床诊断提供了强有力的线索。数年来，侧壁导联持续性的ST段抬高提示存在心尖部室壁瘤。在没有心肌梗死病史或异常Q波的情况下，心尖部室壁瘤是左心室中部梗阻性肥厚型心肌病（HCM）的典型表现。在HCM患者中，V4~V6导联表现为ST段抬高的患者，比无ST段抬高表现的患者更可能为左心室中部梗阻合并心尖部室壁瘤（93％ vs. 7％，P < 0.001）。宽QRS波心动过速波形与左室心尖部起源的室性心动过速一致：非常快的频率可能与心尖部室壁瘤周围的折返环路较短有关，除了aVL和aVR导联外，所有导联中QRS波倒置，表明了心尖至心底的心室激动顺序（图1A）。超声心动图显示严重的左心室同心性肥厚和心尖部运动减弱。心血管磁共振成像证实了左心室中部梗阻性HCM和心尖部室壁瘤的诊断（图3A和3B）。

随访讨论

虽然合并心尖部室壁瘤的HCM患者罕见（2.2％；95％CI，1.4-3.1），但却是重要的亚组，因为大约有68％的室壁瘤由左心室中部梗阻引起。心脏磁共振成像是鉴别心尖部室壁瘤和瘢痕的最好方法。这些患者的室性心动过速、心尖血栓形成、血栓栓塞事件和心源性猝死风险高，每年不良事件发生率约为10.5％。相反，心尖HCM患者的预后大多良好。心尖部室壁瘤通常与透壁瘢痕相关，是一种导致恶性室性心动过速的致心律失常基质。在一项研究中，多达42％的心尖部室壁瘤患者表现为非持续性室性心动过速，这是导致HCM患者心源性猝死风险增加的已知决定性因素。钙通道阻滞剂和β受体阻滞剂可有效减轻症状；然而，病例报告显示，复发性室性心动过速对药物治疗有抵抗。瘢痕组织消融治疗或心尖部室壁瘤切除术，可能适用于难治性患者。该患者双心室植入心律转复除颤器进行二级预防，出院后处方美托洛尔和胺碘酮。由于严重的左心室中部梗阻，只有在发展为心律失常后才考虑导管消融。该患者的药物治疗依从性很好，至今没有再发室性心动过速或发生植入式心律转复除颤器放电。总之，ST段抬高并不总是代表着急性心肌梗死。虽然心肌梗死是需要首先考虑的诊断，但多次心导管检查都为阴性后，必须考虑其他诊断。超声心动图和心脏磁共振成像有助于识别其他重要的病因，如左心室中部HCM合并心尖部室壁瘤。一旦明确了诊断，这些患者需要接受疾病教育，并且应该将心电图复印件提供给他们。这些简单的干预措施，有助于避免今后不必要的心导管检查。