间断发热、腹痛1周-医联

主诉病史

患者，女，49岁，以“间断发热、腹痛1周”为主诉入院现病史：1周前患者无明显诱因出现发热，体温38度左右，伴上腹隐痛，呈持续性性，伴呃逆、反酸烧心，头晕，无咳嗽、咳痰，无腹胀、腹泻，无胸闷、气短，在当地诊所药物输液治疗1天（具体不详），效果差，为求进一步治疗来诊。门诊以“发热待查”收入我科。发病来，患者精神差，饮食差，睡眠可，二便可，体重无明显下降。

查体辅查

查体：T:36.5℃;P:70次/分;R:18次/分;BP:125/70mmHg 神志清，精神差，全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，左肺叩诊呈清音，右肺叩诊呈清音，左肺听诊呼吸音清晰，右肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率70次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，无腹壁静脉曲张、手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，中上腹有压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝肋下未触及，肝上界在右锁骨中线第4肋间，Murphy's征阴性，肝颈静脉回流征阴性，脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：查血*谷丙转氨酶 33.0 U/L;*谷草转氨酶 29 U/L;*白蛋白 38.8 g/L;*总胆红素 3.6 umol/L;*肌酐 55.2 umol/L;*钾 3.71 mmol/L;*钠 141 mmol/L;*葡萄糖 4.73 mmol/L 抗链球菌溶血素O 56.8 IU/ML;类风湿因子 22.3 IU/mL *白细胞 6.90 10^9/L;中性粒细胞百分比 69.9 %;*血红蛋白 103 g/L;C-反应蛋白 11.4 mg/L 血沉 20 mm/h 腹部彩超示：胆囊壁增厚、粗糙，胆囊结石，胆汁淤积。

诊断处理

诊断：1.发热原因待查：急性上呼吸道感染？急性胆囊炎？尿路感染？2.反流性食管炎诊疗计划：给予抗感染、清热解毒、抑酸护胃、补液等治疗，完善血常规、肝肾功、彩超、胸片、胃镜等检查。