外伤性蛛网膜下腔出血脑挫伤-医联

主诉病史

【一般资料】女性，61岁，农民【主诉】头部外伤后头痛，头晕一小时。【现病史】患者入院前一小时发生车祸，伤及头部，患者当时出现短暂性意识障碍，不能回忆受伤经过，患者自觉伤处疼痛明显，头痛，头晕，恶心伴呕吐。为求进一步治疗来我院就诊。门诊查头ct：蛛网膜下腔出血。左侧硬膜下血肿，脑挫伤，以：颅脑损伤，收住院。患者自受伤以来精神差。无胸闷及呼吸困难，无二便失禁。【既往史】否认肝炎，结核等传染疾病，是无手术外伤史及药物过敏史。

查体辅查

【查体】体温36.5℃脉搏74次/分呼吸18次/分血压165/80mmHg发育正常,营养中等,神清语利,查体合作，头颅无畸形，右枕可触及头皮血肿，压痛明显。双侧眼裂等大，眼底未查。双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏，鼻腔内可见血迹，已结痂。双侧外耳道及口腔未见异常，颈部对称，颈抵抗阳性，双侧，甲状腺无肿大。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率齐，各瓣膜未闻及病理性杂音。腹部平坦无隆起，肝脾未触及肿大，无反跳痛及肌紧张。右肘关节可见，皮肤擦伤，约3×3厘米，伴渗血，压痛明显。余肢体各关节无畸形，活动自如，双侧生理反射正常存在，病理反射未引出。【辅助检查】头ct：蛛网膜下腔出血。左侧硬膜下血肿，脑挫伤

诊断处理

【初步诊断】 1，外伤性蛛网膜下腔出血。2，脑挫伤。3，头皮血肿。4，右肘关节皮肤擦伤。5，硬膜下出血。【鉴别诊断】硬膜外血肿：患者有明显外伤史，伤后出现头痛，头晕，恶心，呕吐等症状，严重者患者会有昏迷一清醒一再昏迷症状，头颅ct可见，颅骨内板与脑表面之间呈梭形，高密度影可见。【诊疗经过】患者入院后给予，一级护理，禁食水，破伤风抗毒素肌注。静点：止血，脱水，保护胃黏膜，营养脑细胞等药物治疗。尼莫地平就不能缓解脑血管痉挛。【临床诊断】 1，外伤性蛛网膜下腔出血。2，脑挫伤。3，头皮血肿。4，右肘关节皮肤擦伤。5，硬膜下出血。

随访讨论

根据入院后头颅ct检查，患者颅内出血量不多，需密切观察意识状态变化，如出现昏迷，恶心，呕吐明显，需及时复查ct。