左下牙龈肿痛半年，确诊左下牙龈鳞癌3月余，发热寒战1天-医联

主诉病史

主诉：左下牙龈肿痛半年，确诊左下牙龈鳞癌3月余，发热寒战1天。现病史：患者半年前开始出现左下牙龈肿痛，咀嚼时疼痛明显，2月前发现左下牙龈肿物，遂至当地诊所就诊，予口服消炎药等治疗（具体不详），1月余前拔除第4牙。经治疗，患者牙龈肿痛症状无明显好转，无法进食坚硬食物，无伴发热畏寒、头痛头晕、吞咽困难等不适。2018-01-09于汕头大学医学院第一附属医院就诊，活检病理：“左下牙龈”鳞状细胞癌。2018-02-02化疗治疗，方案：奈达铂+卡培他滨,靶向治疗：尼妥珠单抗 200mg d1，2018-2-28给予奈达铂化疗+卡培他滨，因患者自觉眼部不适而作废第1天奈达铂，由1/3-2/3改用顺铂50mg d1-2化疗。疗效评估SD，2018-3-29予以改用靶向药物：泰欣生 200mg（自备），化疗方案：多西他赛 90mg d1，奈达铂 90mg d1，替吉奥 60mg 2/日 d1-5； 2018-4-28行第4周期化疗。1天前患者开始出现寒战、寒战后12小时昨天晚上继发高热达39.6度。上次化疗后口腔内溃疡明显消失，颌下肿物变软变小现。今患者为进一步诊治，门诊拟“牙龈鳞癌，发热查因”收入我科，患者上次出院以来，患者精神、睡眠一般，纳差，大小便正常，体重减轻约2kg。发现血糖升高3月，目前口服“盐酸二甲双胍 0.25g 2片 3/日”、“格列吡嗪片 5mg 3/日”；高血压病史4年余，口服“复方罗布麻片I 2片 2/日”，血压控制良好。未行任何治疗，至我院行胸部CT检查：收入院。既往史：平素身体一般，9年前曾行“双侧白内障手术”，2014年因“青光眼”右眼视力丧失。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:20次／分,R:20次／分,BP:110/70mmHg。左下第4牙缺失，左下颌牙龈可扪及肿物，位于左下颌第2-6牙位，质硬，局部溃烂，累及下颌骨及口底。舌活动正常。左颌下未扪及明显肿大淋巴结。心肺腹未见异常。辅助检查：2018-01-31 左下牙龈活检病理(常规)：（左侧下牙龈）鳞状细胞癌（中分化），免疫组化结果：CK/pan（+），P63（+），P53（+），Ki-67（热点区域约60%+）。诊治经过：入院后检查结果：2018-05-10 血气及代谢物分析：(Lac) 5.3mmol/L↑，(Ph) 7.464 ↑，(TCO2) 20.3mmol/L↓，(cH+) 34.4nmol/L↓，(O2con) 14.9%↓，(AaDO2) 28.9mmHg↑，二氧化碳分压(PCO2) 31.9mmHg↓，(FO2Hb) 95.7↑，(glu) 17.6mmol/L↑，Hb含量(tHb) 109.9g/L↓；血常规：(WBC) 15.53×10^9/L↑，(LY) 0.0490↓，(GR#) 13.54×10^9/L↑，(GR) 0.8720↑，(MONO#) 1.20×10^9/L↑，(EO#) 0×10^9/L↓，(EO) 0↓，(RBC) 3.54×10^12/L↓，(LY#) 0.76×10^9/L ↓；血生化：(ALB) 37.3g/L↓，(GGT) 143U/L↑，(ALP) 146U/L↑，(K) 3.15mmol/L↓，钠(Na) 123mmol/L↓，氯化物(Cl) 79mmol/L↓，(CRP) 110.3mg/L↑，(NTBNP) 178pg/ml↑；凝血6项：(Fib) 6.33g/L↑，D二聚体(D-DIC) 1.54ug/ml↑；G试验+内毒素：(GNEDR)324.6pg/ml，(β-D-GDR)< 10pg/mL。心电图：1、窦性心动过速 2、异常r波 3、T波改变。胸部正位：1、心膈未见明确异常。在下肺野内带模糊不清，伪影与病变鉴别。建议追踪复查助诊。2、右侧输液港末端平胸6椎体。导管培养电话报告为G-杆菌感染。考虑为肺部感染可能性大，给予头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染治疗后今日体温基本正常，无再发热，考虑抗感染有效。培养结果：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种感染。2018-05-15复查血常规：白细胞(WBC)8.19×10^9/L，单核细胞绝对值(MONO#)0.63×10^9/L↑，嗜碱性粒细胞绝对值(BASO#)0.08×10^9/L↑，血小板(PLT)289.00×10^9/L，红细胞(RBC)3.40×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)111G/L↓。降钙素原(PCT-Q)4.36ng/ml。血生化：白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.0g/L↓， AST/ALT(AST/ALT)0.84↓，总蛋白(TP)64.9g/L↓，γ-谷氨酰转肽酶(GGT)159U/L↑。已请口腔科会诊，行化疗前口腔处理。

诊断处理

出院诊断：1.左下牙龈鳞状细胞癌 2.下颌骨肿瘤性破坏 3.颈部淋巴结多发转移 4.2型糖尿病 5.高血压病 6.右眼全盲 7.左眼高眼压 8.双侧颈动脉硬化 9.双侧基底节区腔隙性脑梗死 10.脑萎缩 11.胸12椎体压缩性骨折 12.脊椎退行性病变 13.输液港感染 14.低钾血症 2018-02-02、2018-2-27在我院行化疗治疗，方案：奈达铂+卡培他滨,靶向治疗：尼妥珠单抗 200mg d1；2018-3-29、2018-4-28靶向药物：泰欣生 200mg（自备），化疗方案：多西他赛 90mg d1，奈达铂 90mg d1，替吉奥 60mg 2/日 d1-5；1天前患者开始出现寒战、寒战后12小时昨天晚上继发高热达39.6度。④1月前发现血糖升高，目前口服“盐酸二甲双胍 0.25g 2片 3/日”、“格列吡嗪片 5mg 3/日”；高血压病史4年余，口服“复方罗布麻片I 2片 2/日”，血压控制良好。治疗上予抗感染、消炎、止痛、改善循环、控血糖，复方曲肽注射液营养神经等治疗及对症治疗。