左侧肢体无力4小时-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体无力4小时现病史:患者于4小时前睡醒时发现左侧肢体无力，具体表现为左侧肢体均不能上抬及收缩活动，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，遂立即来我院急诊就诊，急诊以“脑血管疾病”收入我科住院治疗，住院时左上肢肌力已恢复至3级，右下肢肌力恢复至4级，无畏寒、发热、恶心、呕吐、腹泻、便血、头晕、头痛、心悸、胸闷，精神、睡眠、饮食可，大小便正常。体重无明显减轻。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，半年前因左锁骨骨折于本院行“内固定术”，现无运动及感觉障碍。否认输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院体检：T:36.5℃,P:98次／分,R:18次／分,BP:116/81mmHg。心肺无异常，腹部平软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿；神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、 Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：视乳头边界清晰，动：静脉=1：3。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹无变浅，左侧鼻唇沟变浅，舌前2/3味觉减退。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌向左偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，左上肢肌力3级，左下肢肌力4级，肌张力正常。患侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征欠稳。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++）， Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧 Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕阴性。NIHSS 4分， ESSEN评分0分。诊治经过：入院后急诊完善相关检查，并请示刘新通主任医师，结合病史，考虑TIA可能性大，告知患者及家属其必要性及危险性，家属表示同意，2018-05-09三大常规、胸片、心电图、心肝肾功能、感染项、凝血项等未见明显异常，排除手术禁忌症后，急诊行介入手术治疗，术中DSA示：右侧脉络膜前动脉远端显影欠佳，其余脑动脉未见异常，2018-05-21 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄；右侧椎动脉稍纤细；左大脑前动脉A2段及远端明显纤细，大脑前动脉开窗改变。 2.右侧半卵圆中心、右侧基底节区、右侧中脑多发脑梗死灶（病灶较新鲜），建议治疗后复查。2018-05-16 普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱、前列腺：1. 肝内实质回声细密、增强，请结合临床 2. 左肾结石 3. 前列腺钙化灶 4. 胆、胰、脾、双肾、膀胱未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.颅内多发脑梗死（右侧基底节、右侧中脑）；2.右侧大脑中动脉M1段狭窄予硫酸氢氯吡格雷片+阿司匹林肠溶片负荷量抗血小板聚集、匹伐他汀钙片降脂稳斑、维生素C注射液维生素B6注射液甲钴胺注射液营养神经、盐酸氟桂利嗪胶囊改善循环止晕、依达拉奉注射液清除氧自由基、雷贝拉唑钠肠溶胶囊护胃及肢体功能康复训练等对症治疗，