右侧肢体无力7小时-医联

主诉病史

患者，男，61岁，以“右侧肢体无力7小时”为主诉入院。现病史：7小时前患者无明显原因出现右侧肢体无力，声音嘶哑，伴右侧肢体间断抽搐，不能行走，无明显头痛，无恶心、呕吐，于当地医院行头颅CT检查后给于活血化瘀等治疗（具体不详），患者症状无明显改善，家属要求来我院，急诊以“脑梗死”收入院。发病来神志清，精神差，饮食睡眠差，无大小便失禁。既往史：既往无“高血压病”病史，无“糖尿病”病史，无“冠心病”病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、食物过敏史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.6℃,P:80次/分,R:20次/分,Bp:140/70mmHg，神志清，精神差，言语流利，声音嘶哑，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，口角左歪，伸舌偏右，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，右侧咽反射迟钝。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率80次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，右侧肢体痛温觉减退，右侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力偏低，左侧肢体肌张力、肌力正常，右侧巴氏征、夏达克征阳性。右侧指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，右侧轮替试验笨拙，闭目难立征不合作。脑膜刺激征阴性。辅助检查：头颅CT检查结果：脑梗塞。

诊断处理

诊断：1. 脑梗死治疗计划：完善检查，核磁共振、血管成像，颈部血管彩超，CTA，血脂、肝功能等明确诊断，给予吸氧、心电监护、活血化瘀，扩血管改善微循环，抗栓，脑保护，清除自由基，营养神经等药物应用，康复训练，理疗等，对症支持治疗，防治并发症。