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脓血便伴里急后重感半年

丁医师   安徽中医药大学第一附属医院

主诉 病史

患者,男,65岁。因“脓血便伴里急后重感半年”入院。患者半年前因饮食不节出现便脓血,便意频,伴里急后重感,自觉肛门下坠,大便5—7次/日,偶伴腹胀、腹痛,未予正规治疗,今为求较好诊治,故来我院就诊,门诊以“直肠占位(性质待查)”收入院。入院症见:患者神志清,精神、食纳差,贫血貌,大便带脓血,伴有里急后重感,便形较细,无明显体重减轻,小便调。 既往史:否认高血压、冠心病病史,糖尿病史1年,否认肝炎、结核等传染病史,预防接种史不详,1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术,有输血史(具体不详),否认中毒史,否认药物及食物过敏史。

查体 辅查

T:36.4℃ P:76次/分 R:18次/分 BP:130/70 mmHg 发育正常,营养欠佳,体型中等,精神差,贫血貌。查体合作,对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点,全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔正大等圆,对光反射存在,耳鼻无异常分泌物。颈部对称,颈软无抵抗,未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺无肿大。口唇无紫绀,咽部不红,无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,触觉语颤均等,叩清音,肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间,双肺呼吸音清晰,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,心率76次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 专科检查:腹平坦,上腹部可见一长约12cm手术疤痕,未见胃肠型和蠕动波,无腹壁静脉曲张。全腹软,无压痛、反跳痛、肌紧张,肝脾肋下未触及,莫菲氏征阴性,叩鼓音,无移动性浊音,双肾无叩击痛,肠鸣音活跃。生理反射正常,病理反射未引出。直肠指诊:距肛缘3cm直肠肿物,可触及肿物下缘,累及肠腔约3/4周,质硬,上界未触及,指套染有暗红色血迹。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。 辅助检查: 暂缺。

诊断 处理

中医诊断:锁肛痔 湿热下注 西医诊断:1、直肠占位(性质待查) 2、糖尿病 3、胃大切术后 诊疗计划: 1、入院护理常规,二级护理,普食。 2、完善各项入院检查,明确诊断,择期手术。 3、治疗期间忌食辛辣事物。 4、适寒温,调情志,节饮食,保持大便通畅。 5、槐花散加减(暂未拟方)

随访 讨论

患者老年男性,主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。查:舌质红,苔黄腻,脉弦滑。四诊合参,当属祖国医学“锁肛痔”范畴,证属湿热下注,患者过食辛辣之物,脾胃损伤,湿热内生,下注大肠,而发本病。病在大肠为实证。

发布于 18-05-23 09:15

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