脓血便伴里急后重感半年-医联

主诉病史

患者，男，65岁。因“脓血便伴里急后重感半年”入院。患者半年前因饮食不节出现便脓血，便意频，伴里急后重感，自觉肛门下坠，大便5—7次/日，偶伴腹胀、腹痛，未予正规治疗，今为求较好诊治，故来我院就诊，门诊以“直肠占位（性质待查）”收入院。入院症见：患者神志清，精神、食纳差，贫血貌，大便带脓血，伴有里急后重感，便形较细，无明显体重减轻，小便调。既往史：否认高血压、冠心病病史，糖尿病史1年，否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详，1986年行因“十二指肠穿孔”行胃大部切除手术，有输血史（具体不详），否认中毒史，否认药物及食物过敏史。

查体辅查

T：36.4℃ P：76次/分 R：18次/分 BP：130/70 mmHg 发育正常，营养欠佳，体型中等，精神差，贫血貌。查体合作，对答切题。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅大小正常。眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，耳鼻无异常分泌物。颈部对称，颈软无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。口唇无紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，触觉语颤均等，叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第五肋间，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。专科检查：腹平坦，上腹部可见一长约12cm手术疤痕，未见胃肠型和蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性，叩鼓音，无移动性浊音，双肾无叩击痛，肠鸣音活跃。生理反射正常，病理反射未引出。直肠指诊：距肛缘3cm直肠肿物，可触及肿物下缘，累及肠腔约3/4周，质硬，上界未触及，指套染有暗红色血迹。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：暂缺。

诊断处理

中医诊断：锁肛痔湿热下注西医诊断：1、直肠占位(性质待查) 2、糖尿病 3、胃大切术后诊疗计划： 1、入院护理常规，二级护理，普食。 2、完善各项入院检查，明确诊断，择期手术。 3、治疗期间忌食辛辣事物。 4、适寒温，调情志，节饮食，保持大便通畅。 5、槐花散加减（暂未拟方）

随访讨论

患者老年男性，主因“脓血便伴里急后重感半年”入院。查：舌质红，苔黄腻，脉弦滑。四诊合参，当属祖国医学“锁肛痔”范畴，证属湿热下注，患者过食辛辣之物，脾胃损伤，湿热内生，下注大肠，而发本病。病在大肠为实证。