发热咳嗽，肺多发结节伴空洞-医联

主诉病史

患者男，45岁，农民，因"反复发热、咳嗽3年，再发加重40 d"于2015年7月18日入院。患者3年前无明显诱因下反复出现发热、咳嗽、咳痰，以干咳为主，体温最高37.8 ℃，每次自行口服消炎药或者至当地医院输液治疗后，发热、咳嗽可好转，具体诊治不详。

查体辅查

入院体检：体温37.6 ℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压114/88 mmHg。全身浅表淋巴结未扪及肿大。鼻咽部检查未见异常，鼻窦检查未见异常。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。心脏及腹部查体无特殊。四肢无畸形、无杵状指（趾），下肢无水肿。双下肢可触及散在大小不等的无痛性皮下结节，最大径约1.0 cm，表面无红肿、皮疹，质韧，无触痛，活动性尚可。

诊断处理

诊治经过：入院后先后予抗感染（头孢美唑、左氧氟沙星、泰能）、止咳化痰及对症支持治疗，患者咳嗽无明显缓解，仍是反复发热，最高体温为38.4 ℃。 7月20日行纤支镜检查，镜下见左支气管通畅，充血，左下基底段开口处可见白色膜状物覆盖；右支气管充血，右上叶开口狭窄，黏膜充血、水肿，镜子不能进入，（检查中因患者术中血氧饱和度低至85%，心率升至140次/min，未能活检）（图1A，图1B）。支气管肺泡灌洗液找到少量革兰阳性球菌，未找到真菌、抗酸杆菌及恶性细胞，肺泡灌洗液细菌真菌培养均（－），支气管镜下刷检涂片未找到抗酸杆菌和恶性细胞。骨髓活检病理提示反应性增生骨髓象，增生低下。三系细胞均减少，粒红比例大致正常；散在分叶核巨核细胞及浆细胞，未见明确肿瘤性病变，特殊染色：银（－）、铁（－）、过碘酸雪夫（PAS）染色（－）、吉姆萨染色（－），未见明确肿瘤性病变。 7月23日病理科会诊外院病理切片：（右肺上叶）可见坏死组织（凝固性坏死），间质大量淋巴细胞样细胞浸润（图1C）。考虑诊断：肺结核？真菌？肺癌？于7月23日加予抗真菌（伏立康唑）和四联抗结核治疗1周，体温高峰较前下降，最高37.6 ℃，复查胸部CT病灶无明显吸收。 7月28日胸部CT提示两肺多发结节，空洞病灶，以两下肺为主，两肺下叶见3个团块状高密度影，较大约6.1 cm×6.2 cm，内见厚壁空洞，右肺下叶较大病灶可见壁内结节，其余空洞内可见液平面，影像学诊断考虑真菌感染可能，未除外不典型肺TB（图1D～F）。

随访讨论

• EBV-T/NK-LPD为一组临床表现和病理学异质性很强的疾病谱，病程可表现为急性或慢性；大部分成人患者病程呈暴发性，预后极差。 • 医师对于多系统受累及出现的皮下结节应当有充分的认识及重视，应重视病程中出现的新症状或体征，并请相关科室会诊，及时皮肤活检。 • 诊治过程中应及早行病变部位活检。当治疗效果不佳、对原诊断存有疑惑时应反复活检以明确诊断。 • 系统性EBV-T/NK-LPD可累及全身多器官，初期极易误诊，临床预后差，部分可转化为淋巴瘤。