主诉 病史

一位64岁的亚裔男性，既往有嗜酒，高血压和痛风病史，因渐进性下背痛，疲乏无力和摔倒后到医院就诊。 因低钠，低钾和血肌酐升高请肾内科会诊。实验室检查示：血钠为115 mmol/L，血钾 3.0 mmol/L，肌酐为199 µmol/L（半年前患者的肌酐的基础值为 77 µmol/L）。无发热，寒战，胸痛，血尿，腹泻，皮疹，关节痛或头痛。 查体：BP 95/57 mmHg，HR 93 次/min，T 37.3°C，RR 18 次/min。左侧腰椎区血肿。余查体无明显异常。 患者在救护车上按照外伤病人处理给予林格氏液500ml静脉滴注。因为担心患者有外伤后潜在的内出血，在急诊室又给予1500ml生理盐水（0.9%NaCl）静脉滴注。 实验室检查示：轻度升高的肝酶，低渗透压型低钠血症（血浆渗透压 261 mmol/L，血钠 115 mmol/L），低钾血症（血钾3.0 mmol/L）和急性肾损伤（肌酐 199 µmol/L）。 急性肾损伤很大可能继发于低容量肾前性，因为患者有饮水减少和应用氢氯噻嗪的病史。尿电解质示：尿钠 10 mmol/L，尿渗透压 276 mmol/L，这也验证了患者容量负荷下降，也可能盐摄入减少和肾外钠离子丢失（比如腹泻或者大量出汗）。 经过急诊处理后，患者转入普通内科病房。这个病人入院后，接诊医生按照Adrogur-Madias公式计算得出如果给予患者0.9%的生理盐水2000ml，患者 的血浆钠离子大概可以升高5.2 mmol/L。 Adrogur-Madias公式：血浆中钠离子上升值 = [（静滴的钠离子总量 + 钾离子总量）- 血浆钠离子浓度]/（身体内水的总量 + 1）= （308 – 115）/ （60 x 0.6 + 1）= 5.2 mmol/L。 因为患者在急诊已经补充了0.9%的生理盐水1500ml，剩下的500 ml将在第一个24小时余下的时间里输完。同时还给予患者硫胺素，维生素B和维生素C预防韦尼克脑病（Wernick encephalopathy）。患者入院大概16小时后，患者的血钠升高至124 mmol/L，这时管床医生把0.9%的生理盐水换成0.45%的盐水加2.5%葡萄糖溶液静点。在接下来的第一个24小时剩下的时间里患者的血钠又升高了2 mmol/L，这时管床医生把液体换成了5%葡萄糖溶液。 在接下来的一周里患者的血钠每天升高大约1 ~ 3 mmol/L。血钾很快就恢复正常。在这段时间里，患者出现共济失调，静止性震颤和臀部平衡失调（disturbance in rump balance）。