老年医学病例分析 -医联

主诉病史

:姓名:田×,性別 : 女,年齡 : 86岁,职业:离休干部,婚姻:丧偶。主诉 :进行性加重的记忆力减退伴反应迟钝 5年,寡言少语 1月。现病史 :患者 5年前开始出现记忆力减退,初为近事遗忘,进行性加重,并伴有反应迟钝,近 1月出现寡语少言,不愿活动,但无肢体活动障碍, 行走时步态缓慢, 偶有胡言乱语, 生活不能自理, 不肯吃饭, 进食量明显减少,进食时有呛咳,体重在最近减轻 3千克,失眠。

查体辅查

体格检查 :T36.8℃、 P72次 /分、 R16次 /分、 BP120/70mmHg 体重 47千克,神志清楚,能简短应答,回答多不切题,消瘦体型, 两肺呼吸音清,未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音,腹软,无压痛,四肢肌力 4级,肌张力正常,双侧病理征阴性,步态缓慢。实验室及器械检查 :1. 血常规:白细胞 9.3*109/L、 N0.72、 HB105g/L、 PLT274*109/L, 2. 生化:白蛋白 28g/L、前白蛋白 0.07g/L、肌酐 128umol/L、总胆固醇 3.6 mmol/L、低密度胆固醇 1.8mmol/L、甘油三酯 1.1mmol/L、血糖:5.8 mmol/L, 糖化血红蛋白 6.0%, 3. 肿瘤指标: CEA64ng/mL; 4. 甲状腺功能、叶酸、维生素 B12水平正常; 5. CT:头颅:脑萎缩;胸部:左上肺切除术后改变,多发纵隔淋巴结肿大。

诊断处理

治疗目标:(早期)改善认知功能,抑制和逆转痴呆; (中期)延缓或阻止痴呆的进展,提高患者的日常生活能力和改善生活质量; (晚期)减少并发症 , 延长生存期,并减少看护者的照料负担。

随访讨论

从生理(生物)方面(包括躯体、老年问题、用药)和心理(包括认知功能、心理状态)和社会(包括居住环境、患者经济条件、社会家庭支持情况、照料者的负担)等多层面对老年患者进行评估