21岁女性复杂的病例-医联

主诉病史

讨论日期：2016 年 03 月 02 日讨论地点：风湿免疫科病房医生办公室主持人姓名：姚中强职称：副主任医师参加人员：姚中强副主任医师、赵金霞副主任医师、张警丰主治医师、翟佳羽主治医师、刘畅住院医师、詹媛麟住院医师、其他住院医若干入院时间：2016 年 02 月 14 日患者为 21 岁女性，主因「间断气短 1 年半，恶心、呕吐、腹泻伴发热、头痛 6 天」收入院。现病史患者 1 年半前无明显诱因感气短，伴胸骨中上段疼痛，呼吸、咳嗽时加重，至当地医院，查血清学检查示 SSA、SSB 阳性，行双侧腮腺检查示双侧多发低回声结节伴弥漫性病变，眼部检查示「干眼症」，但患者未自感眼干、口干症状，初步诊断为「干燥综合征」，给予强的松 30 mg qd，羟氯喹 0.4 g qd，白芍总苷 4 片 qd 治疗，上述症状无明显好转。1 年前患者出现视物缺损，阵发性，无视物旋转、头晕等，伴脱发，无口腔溃疡、面部皮疹、四肢末梢皮肤遇冷变白变紫、光过敏等，遂至我院，完善相关检查后考虑干燥综合征、视神经脊髓炎不排除，期间血小板波动在 70-80×109/L，予注射用甲泼尼龙 500 mg qd 冲击治疗 3 天及吗替麦考酚酯 0.75 g bid，后激素逐渐减量，视物缺损明显好转，予醋酸泼尼松 4 mg qd、麦考酚钠肠溶片 180 mg bid、艾拉莫德 25 mg qd 治疗。2 周前患者无明显诱因出现颜面部、颈部及前胸散在丘疹，突出表面，压之不褪色，局部瘙痒明显就诊我院及空军总医院均考虑皮炎可能，予过敏止痒膏外用，五花茶、氯雷他定抗过敏，皮疹逐渐好转，现左脸颊及前胸可见少许皮疹，无瘙痒。6 天前患者进食可疑不洁饮食后出现恶心、呕吐，下腹痛，伴腹泻，为水样便，3-4 次/日，伴发热、持续头痛，为双侧颞部针刺样疼痛，体温最高 38.1℃，体温下降头痛可稍缓解，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急，就诊外院，血常规示：WBC 3.41×109/L、PLT 55×109/L，考虑急性胃肠炎可能，予地衣芽孢杆菌活菌胶囊及盐酸小檗碱止泻，未予抗感染治疗，后未再恶心、呕吐，腹痛、腹泻逐渐缓解，仍间断发热、持续头痛，体温最高 38℃。2 天前出现左侧锁骨中线第 3、4 肋间绞痛，范围约手掌大小，伴有左侧肩背部放射痛，持续时间约 1-2 分钟自行缓解，疼痛深吸气时加重，伴有气短，就诊我院查胸片未见异常、D-二聚体、心肌酶、TNT 均正常，未特殊治疗，1 天前胸痛转为持续绞痛，直径范围约 5 cm，深吸气时明显，局部有压痛，同时伴有牙龈出血，就诊我科门诊考虑原发病活动可能，现为进一步诊治以「干燥综合征」收入我科。既往史长期腰背部疼痛 1 年余，纤维肌痛综合征 1 年余，曾口服普瑞巴林治疗，半年前停用。慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胆汁返流 1 年余，曾口服 PPI 类药物。抑郁症 1 年余，目前口服盐酸度洛西汀 20 mg qn。月经婚育史初潮 12 岁，5/28 天，末次月经 2016 年 01 月 05 日，近半年月经周期不规律，周期 30-60 天，月经量中等，未婚。入院查体体温 36.2℃、脉搏 90 次/分、呼吸 20 次/分、血压 116/64 mmHg。左侧脸颊及前胸可见少许丘疹，已愈合。双侧乳房发育不佳。心肺查体未见异常。腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肾区无叩痛。脊柱生理弯曲正常，多肌肉关节压痛明显，双下肢无水肿。瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性，脑膜刺激症（-）。辅助检查血常规：白细胞 2.97×109/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 49×109/L、中性粒细胞百分数 67.4%、中性粒细胞绝对值 2×109/L；尿常规未见异常；便常规潜血阴性； C 反应蛋白 0.19 mg/dL；血液培养：经鉴定需氧、厌氧培养未生长；降钙素原测定 0.02ng/ml；巨细胞病毒抗体（IgM）4.12、巨细胞病毒抗体（IgG）500U/ml、巨细胞病毒 DNA 阴性、EB 病毒 IgM 阴性，EB 病毒 DNA 阴性。CMV-pp65(外院)：6 个阳性细胞/2×105WBC；电解质：钠 139 mmol/L、钾 3.84mmol/L、氯 108 mmol/L、葡萄糖 4.5 mmol/L；肝心 II：丙氨酸氨基转移酶 17U/L、天冬氨酸氨基转移酶 26U/L、总胆红素 7.6μmol/L、直接胆红素 1.2μmol/L、总蛋白 64 g/L、白蛋白 34 g/L、γ-谷氨酰转移酶 10U/L、乳酸脱氢酶 141U/L、α-羟丁酸脱氢酶 110U/L、肌酸激酶 28U/L、肌酸激酶-MB10U/L；肾功Ⅱ：尿素 3.8 mmol/L、肌酐 66μmol/L、钙 2.17 mmol/L、磷 1.38 mmol/L、尿酸 328μmol/L；凝血功能未见明显异常；糖化血红蛋白 A1c4.8%；空腹 C 肽 653.3pmol/l、空腹胰岛素 11.2mU/L、胰岛素样生长因子 140ng/ml；甲功 1 号：总三碘甲状腺原氨酸 0.44ng/ml、总甲状腺素 7.2ug/dl、游离三碘甲状腺原氨酸 1.7pg/ml、游离甲状腺素 0.86ng/dl、促甲状腺素 0.76uIU/ml；抗着丝点抗体阴性 (-)；风湿三项：抗链球菌溶血素 O< 25.0IU/mL、类风湿因子 201IU/mL、C 反应蛋白 0.12 mg/dL；抗 dsDNA 抗体：抗双链 DNA 抗体阴性 (-)；抗 ENA 谱：抗 Sm 抗体阴性 (-)、抗 SSA 抗体阳性 (+)、抗 SSB 抗体阳性 (+)、抗 RNP/Sm 抗体阴性 (-)、抗 Jo-1 抗体阴性 (-)、抗 SCL-70 阴性 (-)、抗 rRNP 抗体阴性 (-)；抗核抗体：抗核抗体斑点型 1：320；免疫球蛋白七项：免疫球蛋白 G19.2 g/L、补体 C3 0.683 g/L；淋巴细胞培养+干扰素测定：A 抗原刺激干扰素检测 0SFCs/2.5×106、B 抗原刺激干扰素测定 0SFCs/2.5×106、结核杆菌特异性 T 淋巴细胞阴性；性腺六项：生长激素 0.2ng/ml、垂体泌乳素 6.31ng/ml、卵泡生成素 2.16mIU/ml、雌二醇 606pmol/L、睾酮 T<0.69nmol/L、雄烯二酮 1.34nmol/l、促黄体生成素 4.45mIU/ml；淋巴细胞亚群：CD3-CD16+CD56+10.3%、CD3+78.9%、CD3+CD4+38.3%、CD3+CD8+33.1%、CD3-CD19+10.8%；易栓症组合：抗凝血酶-III93%、纤溶酶原活性 90%、蛋白 C 活性 125%、蛋白 S 活性 95%、SCT 筛查 34 秒、SCT 确认 29 秒、标准化 SCT 比值 0.99、dRVVT 筛查 36 秒、dRVVT 确认 30 秒、标准化 dRVVT 比值 1.06。骨髓细胞形态血报告示 1. 骨髓有核细胞增生活跃。M/E = 2.28。2. 粒系总占 52.5%，部分细胞呈轻度中毒性改变。3. 红系总占 23.0%，各期皆见，成熟红大致正常。4. 淋、单均见无舒。5. 巨核细胞全片约见 410 个，幼稚巨占 12%，颗粒巨占 64%，产板巨占 24%，产血小板量少，片中散在及小堆血小板可见。检验诊断：巨核增生（410 个）血小板轻度减少，请结合临床。骨髓活检病理：骨髓腔内细胞数量轻度减少，各系造血细胞均可见，比例大致正常，见较多量成熟浆细胞，并可见少量表达 CD117 的幼稚髓系细胞。未见确切肿瘤性病变，请结合临床流式细胞学等相关检测结果进一步诊断。免疫组化：CD117(少量+)，CD138(较多量+)，CD20(个别+)，CD3(散在+)，CD34(个别+)，MPO(+)，原位杂交结果：EBV-EBER（-）。流式结果：骨髓中未见明显异常细胞，请结合临床表现以及其他实验室结果综合分析。颈椎 X 片未见明显异常。头颅 CEMRV 示：左侧横窦低信号，血栓待排外，请结合临床。腹部超声：膀胱内沉积物。心脏超声：心内结构未见异常，LVEF 70%。全身浅表淋巴结彩超示：左侧锁骨上区、双腋下稍大淋巴结（结构欠清晰）。急诊腹部 CT：部分小肠肠管积液积气，请结合临床少量盆腔积液。急诊头颅 MR 未见明显异常。颅脑 CT 平扫示脑部 CT 检查未见明显异常。头颅 CEMRV 示：左侧横窦低信号，血栓待排外，请结合临床。鞍区核磁：垂体异常信号影，小 Rathke 裂囊肿可能性大，请结合临床。治疗经过醋酸泼尼松片 5 mg qd（2016-2-15）；甲泼尼龙片 16 mg bid（2016-2-15 至 2016-2-18）；醋酸泼尼松片 20 mg bid（2016-2-19 至 2016-2-29）；低分子肝素钙 4100IU qd（2016-2-21 至 2016-2-29）；华法林钠 1.5 mg qd（2016-2-25 至 2016-2-29）。目前治疗醋酸泼尼松片 20 mg qd8，醋酸泼尼松片 15 mg qd16（2016-2-19 开始至今）；艾拉莫德 25 mg qd，麦考酚钠 180 mg bid；

查体辅查

讨论日期：2016 年 03 月 02 日讨论地点：风湿免疫科病房医生办公室主持人姓名：姚中强职称：副主任医师参加人员：姚中强副主任医师、赵金霞副主任医师、张警丰主治医师、翟佳羽主治医师、刘畅住院医师、詹媛麟住院医师、其他住院医若干入院时间：2016 年 02 月 14 日患者为 21 岁女性，主因「间断气短 1 年半，恶心、呕吐、腹泻伴发热、头痛 6 天」收入院。现病史患者 1 年半前无明显诱因感气短，伴胸骨中上段疼痛，呼吸、咳嗽时加重，至当地医院，查血清学检查示 SSA、SSB 阳性，行双侧腮腺检查示双侧多发低回声结节伴弥漫性病变，眼部检查示「干眼症」，但患者未自感眼干、口干症状，初步诊断为「干燥综合征」，给予强的松 30 mg qd，羟氯喹 0.4 g qd，白芍总苷 4 片 qd 治疗，上述症状无明显好转。1 年前患者出现视物缺损，阵发性，无视物旋转、头晕等，伴脱发，无口腔溃疡、面部皮疹、四肢末梢皮肤遇冷变白变紫、光过敏等，遂至我院，完善相关检查后考虑干燥综合征、视神经脊髓炎不排除，期间血小板波动在 70-80×109/L，予注射用甲泼尼龙 500 mg qd 冲击治疗 3 天及吗替麦考酚酯 0.75 g bid，后激素逐渐减量，视物缺损明显好转，予醋酸泼尼松 4 mg qd、麦考酚钠肠溶片 180 mg bid、艾拉莫德 25 mg qd 治疗。2 周前患者无明显诱因出现颜面部、颈部及前胸散在丘疹，突出表面，压之不褪色，局部瘙痒明显就诊我院及空军总医院均考虑皮炎可能，予过敏止痒膏外用，五花茶、氯雷他定抗过敏，皮疹逐渐好转，现左脸颊及前胸可见少许皮疹，无瘙痒。6 天前患者进食可疑不洁饮食后出现恶心、呕吐，下腹痛，伴腹泻，为水样便，3-4 次/日，伴发热、持续头痛，为双侧颞部针刺样疼痛，体温最高 38.1℃，体温下降头痛可稍缓解，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急，就诊外院，血常规示：WBC 3.41×109/L、PLT 55×109/L，考虑急性胃肠炎可能，予地衣芽孢杆菌活菌胶囊及盐酸小檗碱止泻，未予抗感染治疗，后未再恶心、呕吐，腹痛、腹泻逐渐缓解，仍间断发热、持续头痛，体温最高 38℃。2 天前出现左侧锁骨中线第 3、4 肋间绞痛，范围约手掌大小，伴有左侧肩背部放射痛，持续时间约 1-2 分钟自行缓解，疼痛深吸气时加重，伴有气短，就诊我院查胸片未见异常、D-二聚体、心肌酶、TNT 均正常，未特殊治疗，1 天前胸痛转为持续绞痛，直径范围约 5 cm，深吸气时明显，局部有压痛，同时伴有牙龈出血，就诊我科门诊考虑原发病活动可能，现为进一步诊治以「干燥综合征」收入我科。既往史长期腰背部疼痛 1 年余，纤维肌痛综合征 1 年余，曾口服普瑞巴林治疗，半年前停用。慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胆汁返流 1 年余，曾口服 PPI 类药物。抑郁症 1 年余，目前口服盐酸度洛西汀 20 mg qn。月经婚育史初潮 12 岁，5/28 天，末次月经 2016 年 01 月 05 日，近半年月经周期不规律，周期 30-60 天，月经量中等，未婚。入院查体体温 36.2℃、脉搏 90 次/分、呼吸 20 次/分、血压 116/64 mmHg。左侧脸颊及前胸可见少许丘疹，已愈合。双侧乳房发育不佳。心肺查体未见异常。腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肾区无叩痛。脊柱生理弯曲正常，多肌肉关节压痛明显，双下肢无水肿。瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性，脑膜刺激症（-）。辅助检查血常规：白细胞 2.97×109/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 49×109/L、中性粒细胞百分数 67.4%、中性粒细胞绝对值 2×109/L；尿常规未见异常；便常规潜血阴性； C 反应蛋白 0.19 mg/dL；血液培养：经鉴定需氧、厌氧培养未生长；降钙素原测定 0.02ng/ml；巨细胞病毒抗体（IgM）4.12、巨细胞病毒抗体（IgG）500U/ml、巨细胞病毒 DNA 阴性、EB 病毒 IgM 阴性，EB 病毒 DNA 阴性。CMV-pp65(外院)：6 个阳性细胞/2×105WBC；电解质：钠 139 mmol/L、钾 3.84mmol/L、氯 108 mmol/L、葡萄糖 4.5 mmol/L；肝心 II：丙氨酸氨基转移酶 17U/L、天冬氨酸氨基转移酶 26U/L、总胆红素 7.6μmol/L、直接胆红素 1.2μmol/L、总蛋白 64 g/L、白蛋白 34 g/L、γ-谷氨酰转移酶 10U/L、乳酸脱氢酶 141U/L、α-羟丁酸脱氢酶 110U/L、肌酸激酶 28U/L、肌酸激酶-MB10U/L；肾功Ⅱ：尿素 3.8 mmol/L、肌酐 66μmol/L、钙 2.17 mmol/L、磷 1.38 mmol/L、尿酸 328μmol/L；凝血功能未见明显异常；糖化血红蛋白 A1c4.8%；空腹 C 肽 653.3pmol/l、空腹胰岛素 11.2mU/L、胰岛素样生长因子 140ng/ml；甲功 1 号：总三碘甲状腺原氨酸 0.44ng/ml、总甲状腺素 7.2ug/dl、游离三碘甲状腺原氨酸 1.7pg/ml、游离甲状腺素 0.86ng/dl、促甲状腺素 0.76uIU/ml；抗着丝点抗体阴性 (-)；风湿三项：抗链球菌溶血素 O< 25.0IU/mL、类风湿因子 201IU/mL、C 反应蛋白 0.12 mg/dL；抗 dsDNA 抗体：抗双链 DNA 抗体阴性 (-)；抗 ENA 谱：抗 Sm 抗体阴性 (-)、抗 SSA 抗体阳性 (+)、抗 SSB 抗体阳性 (+)、抗 RNP/Sm 抗体阴性 (-)、抗 Jo-1 抗体阴性 (-)、抗 SCL-70 阴性 (-)、抗 rRNP 抗体阴性 (-)；抗核抗体：抗核抗体斑点型 1：320；免疫球蛋白七项：免疫球蛋白 G19.2 g/L、补体 C3 0.683 g/L；淋巴细胞培养+干扰素测定：A 抗原刺激干扰素检测 0SFCs/2.5×106、B 抗原刺激干扰素测定 0SFCs/2.5×106、结核杆菌特异性 T 淋巴细胞阴性；性腺六项：生长激素 0.2ng/ml、垂体泌乳素 6.31ng/ml、卵泡生成素 2.16mIU/ml、雌二醇 606pmol/L、睾酮 T<0.69nmol/L、雄烯二酮 1.34nmol/l、促黄体生成素 4.45mIU/ml；淋巴细胞亚群：CD3-CD16+CD56+10.3%、CD3+78.9%、CD3+CD4+38.3%、CD3+CD8+33.1%、CD3-CD19+10.8%；易栓症组合：抗凝血酶-III93%、纤溶酶原活性 90%、蛋白 C 活性 125%、蛋白 S 活性 95%、SCT 筛查 34 秒、SCT 确认 29 秒、标准化 SCT 比值 0.99、dRVVT 筛查 36 秒、dRVVT 确认 30 秒、标准化 dRVVT 比值 1.06。骨髓细胞形态血报告示 1. 骨髓有核细胞增生活跃。M/E = 2.28。2. 粒系总占 52.5%，部分细胞呈轻度中毒性改变。3. 红系总占 23.0%，各期皆见，成熟红大致正常。4. 淋、单均见无舒。5. 巨核细胞全片约见 410 个，幼稚巨占 12%，颗粒巨占 64%，产板巨占 24%，产血小板量少，片中散在及小堆血小板可见。检验诊断：巨核增生（410 个）血小板轻度减少，请结合临床。骨髓活检病理：骨髓腔内细胞数量轻度减少，各系造血细胞均可见，比例大致正常，见较多量成熟浆细胞，并可见少量表达 CD117 的幼稚髓系细胞。未见确切肿瘤性病变，请结合临床流式细胞学等相关检测结果进一步诊断。免疫组化：CD117(少量+)，CD138(较多量+)，CD20(个别+)，CD3(散在+)，CD34(个别+)，MPO(+)，原位杂交结果：EBV-EBER（-）。流式结果：骨髓中未见明显异常细胞，请结合临床表现以及其他实验室结果综合分析。颈椎 X 片未见明显异常。头颅 CEMRV 示：左侧横窦低信号，血栓待排外，请结合临床。腹部超声：膀胱内沉积物。心脏超声：心内结构未见异常，LVEF 70%。全身浅表淋巴结彩超示：左侧锁骨上区、双腋下稍大淋巴结（结构欠清晰）。急诊腹部 CT：部分小肠肠管积液积气，请结合临床少量盆腔积液。急诊头颅 MR 未见明显异常。颅脑 CT 平扫示脑部 CT 检查未见明显异常。头颅 CEMRV 示：左侧横窦低信号，血栓待排外，请结合临床。鞍区核磁：垂体异常信号影，小 Rathke 裂囊肿可能性大，请结合临床。治疗经过醋酸泼尼松片 5 mg qd（2016-2-15）；甲泼尼龙片 16 mg bid（2016-2-15 至 2016-2-18）；醋酸泼尼松片 20 mg bid（2016-2-19 至 2016-2-29）；低分子肝素钙 4100IU qd（2016-2-21 至 2016-2-29）；华法林钠 1.5 mg qd（2016-2-25 至 2016-2-29）。目前治疗醋酸泼尼松片 20 mg qd8，醋酸泼尼松片 15 mg qd16（2016-2-19 开始至今）；艾拉莫德 25 mg qd，麦考酚钠 180 mg bid；

诊断处理

讨论日期：2016 年 03 月 02 日讨论地点：风湿免疫科病房医生办公室主持人姓名：姚中强职称：副主任医师参加人员：姚中强副主任医师、赵金霞副主任医师、张警丰主治医师、翟佳羽主治医师、刘畅住院医师、詹媛麟住院医师、其他住院医若干入院时间：2016 年 02 月 14 日患者为 21 岁女性，主因「间断气短 1 年半，恶心、呕吐、腹泻伴发热、头痛 6 天」收入院。现病史患者 1 年半前无明显诱因感气短，伴胸骨中上段疼痛，呼吸、咳嗽时加重，至当地医院，查血清学检查示 SSA、SSB 阳性，行双侧腮腺检查示双侧多发低回声结节伴弥漫性病变，眼部检查示「干眼症」，但患者未自感眼干、口干症状，初步诊断为「干燥综合征」，给予强的松 30 mg qd，羟氯喹 0.4 g qd，白芍总苷 4 片 qd 治疗，上述症状无明显好转。1 年前患者出现视物缺损，阵发性，无视物旋转、头晕等，伴脱发，无口腔溃疡、面部皮疹、四肢末梢皮肤遇冷变白变紫、光过敏等，遂至我院，完善相关检查后考虑干燥综合征、视神经脊髓炎不排除，期间血小板波动在 70-80×109/L，予注射用甲泼尼龙 500 mg qd 冲击治疗 3 天及吗替麦考酚酯 0.75 g bid，后激素逐渐减量，视物缺损明显好转，予醋酸泼尼松 4 mg qd、麦考酚钠肠溶片 180 mg bid、艾拉莫德 25 mg qd 治疗。2 周前患者无明显诱因出现颜面部、颈部及前胸散在丘疹，突出表面，压之不褪色，局部瘙痒明显就诊我院及空军总医院均考虑皮炎可能，予过敏止痒膏外用，五花茶、氯雷他定抗过敏，皮疹逐渐好转，现左脸颊及前胸可见少许皮疹，无瘙痒。6 天前患者进食可疑不洁饮食后出现恶心、呕吐，下腹痛，伴腹泻，为水样便，3-4 次/日，伴发热、持续头痛，为双侧颞部针刺样疼痛，体温最高 38.1℃，体温下降头痛可稍缓解，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急，就诊外院，血常规示：WBC 3.41×109/L、PLT 55×109/L，考虑急性胃肠炎可能，予地衣芽孢杆菌活菌胶囊及盐酸小檗碱止泻，未予抗感染治疗，后未再恶心、呕吐，腹痛、腹泻逐渐缓解，仍间断发热、持续头痛，体温最高 38℃。2 天前出现左侧锁骨中线第 3、4 肋间绞痛，范围约手掌大小，伴有左侧肩背部放射痛，持续时间约 1-2 分钟自行缓解，疼痛深吸气时加重，伴有气短，就诊我院查胸片未见异常、D-二聚体、心肌酶、TNT 均正常，未特殊治疗，1 天前胸痛转为持续绞痛，直径范围约 5 cm，深吸气时明显，局部有压痛，同时伴有牙龈出血，就诊我科门诊考虑原发病活动可能，现为进一步诊治以「干燥综合征」收入我科。既往史长期腰背部疼痛 1 年余，纤维肌痛综合征 1 年余，曾口服普瑞巴林治疗，半年前停用。慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胆汁返流 1 年余，曾口服 PPI 类药物。抑郁症 1 年余，目前口服盐酸度洛西汀 20 mg qn。月经婚育史初潮 12 岁，5/28 天，末次月经 2016 年 01 月 05 日，近半年月经周期不规律，周期 30-60 天，月经量中等，未婚。入院查体体温 36.2℃、脉搏 90 次/分、呼吸 20 次/分、血压 116/64 mmHg。左侧脸颊及前胸可见少许丘疹，已愈合。双侧乳房发育不佳。心肺查体未见异常。腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肾区无叩痛。脊柱生理弯曲正常，多肌肉关节压痛明显，双下肢无水肿。瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性，脑膜刺激症（-）。辅助检查血常规：白细胞 2.97×109/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 49×109/L、中性粒细胞百分数 67.4%、中性粒细胞绝对值 2×109/L；尿常规未见异常；便常规潜血阴性； C 反应蛋白 0.19 mg/dL；血液培养：经鉴定需氧、厌氧培养未生长；降钙素原测定 0.02ng/ml；巨细胞病毒抗体（IgM）4.12、巨细胞病毒抗体（IgG）500U/ml、巨细胞病毒 DNA 阴性、EB 病毒 IgM 阴性，EB 病毒 DNA 阴性。CMV-pp65(外院)：6 个阳性细胞/2×105WBC；电解质：钠 139 mmol/L、钾 3.84mmol/L、氯 108 mmol/L、葡萄糖 4.5 mmol/L；肝心 II：丙氨酸氨基转移酶 17U/L、天冬氨酸氨基转移酶 26U/L、总胆红素 7.6μmol/L、直接胆红素 1.2μmol/L、总蛋白 64 g/L、白蛋白 34 g/L、γ-谷氨酰转移酶 10U/L、乳酸脱氢酶 141U/L、α-羟丁酸脱氢酶 110U/L、肌酸激酶 28U/L、肌酸激酶-MB10U/L；肾功Ⅱ：尿

随访讨论

讨论日期：2016 年 03 月 02 日讨论地点：风湿免疫科病房医生办公室主持人姓名：姚中强职称：副主任医师参加人员：姚中强副主任医师、赵金霞副主任医师、张警丰主治医师、翟佳羽主治医师、刘畅住院医师、詹媛麟住院医师、其他住院医若干入院时间：2016 年 02 月 14 日患者为 21 岁女性，主因「间断气短 1 年半，恶心、呕吐、腹泻伴发热、头痛 6 天」收入院。现病史患者 1 年半前无明显诱因感气短，伴胸骨中上段疼痛，呼吸、咳嗽时加重，至当地医院，查血清学检查示 SSA、SSB 阳性，行双侧腮腺检查示双侧多发低回声结节伴弥漫性病变，眼部检查示「干眼症」，但患者未自感眼干、口干症状，初步诊断为「干燥综合征」，给予强的松 30 mg qd，羟氯喹 0.4 g qd，白芍总苷 4 片 qd 治疗，上述症状无明显好转。1 年前患者出现视物缺损，阵发性，无视物旋转、头晕等，伴脱发，无口腔溃疡、面部皮疹、四肢末梢皮肤遇冷变白变紫、光过敏等，遂至我院，完善相关检查后考虑干燥综合征、视神经脊髓炎不排除，期间血小板波动在 70-80×109/L，予注射用甲泼尼龙 500 mg qd 冲击治疗 3 天及吗替麦考酚酯 0.75 g bid，后激素逐渐减量，视物缺损明显好转，予醋酸泼尼松 4 mg qd、麦考酚钠肠溶片 180 mg bid、艾拉莫德 25 mg qd 治疗。2 周前患者无明显诱因出现颜面部、颈部及前胸散在丘疹，突出表面，压之不褪色，局部瘙痒明显就诊我院及空军总医院均考虑皮炎可能，予过敏止痒膏外用，五花茶、氯雷他定抗过敏，皮疹逐渐好转，现左脸颊及前胸可见少许皮疹，无瘙痒。6 天前患者进食可疑不洁饮食后出现恶心、呕吐，下腹痛，伴腹泻，为水样便，3-4 次/日，伴发热、持续头痛，为双侧颞部针刺样疼痛，体温最高 38.1℃，体温下降头痛可稍缓解，无咳嗽、咳痰、无尿频、尿急，就诊外院，血常规示：WBC 3.41×109/L、PLT 55×109/L，考虑急性胃肠炎可能，予地衣芽孢杆菌活菌胶囊及盐酸小檗碱止泻，未予抗感染治疗，后未再恶心、呕吐，腹痛、腹泻逐渐缓解，仍间断发热、持续头痛，体温最高 38℃。2 天前出现左侧锁骨中线第 3、4 肋间绞痛，范围约手掌大小，伴有左侧肩背部放射痛，持续时间约 1-2 分钟自行缓解，疼痛深吸气时加重，伴有气短，就诊我院查胸片未见异常、D-二聚体、心肌酶、TNT 均正常，未特殊治疗，1 天前胸痛转为持续绞痛，直径范围约 5 cm，深吸气时明显，局部有压痛，同时伴有牙龈出血，就诊我科门诊考虑原发病活动可能，现为进一步诊治以「干燥综合征」收入我科。既往史长期腰背部疼痛 1 年余，纤维肌痛综合征 1 年余，曾口服普瑞巴林治疗，半年前停用。慢性浅表性胃炎、胃溃疡、胆汁返流 1 年余，曾口服 PPI 类药物。抑郁症 1 年余，目前口服盐酸度洛西汀 20 mg qn。月经婚育史初潮 12 岁，5/28 天，末次月经 2016 年 01 月 05 日，近半年月经周期不规律，周期 30-60 天，月经量中等，未婚。入院查体体温 36.2℃、脉搏 90 次/分、呼吸 20 次/分、血压 116/64 mmHg。左侧脸颊及前胸可见少许丘疹，已愈合。双侧乳房发育不佳。心肺查体未见异常。腹部平坦，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，未及包块，肝脾肋下未触及，Murphy 征阴性。肾区无叩痛。脊柱生理弯曲正常，多肌肉关节压痛明显，双下肢无水肿。瞳孔对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧膝、跟腱反射正常，双侧 Babinski 征阴性，脑膜刺激症（-）。辅助检查血常规：白细胞 2.97×109/L、血红蛋白 127 g/L、血小板 49×109/L、中性粒细胞百分数 67.4%、中性粒细胞绝对值 2×109/L；尿常规未见异常；便常规潜血阴性； C 反应蛋白 0.19 mg/dL；血液培养：经鉴定需氧、厌氧培养未生长；降钙素原测定 0.02ng/ml；巨细胞病毒抗体（IgM）4.12、巨细胞病毒抗体（IgG）500U/ml、巨细胞病毒 DNA 阴性、EB 病毒 IgM 阴性，EB 病毒 DNA 阴性。CMV-pp65(外院)：6 个阳性细胞/2×105WBC；电解质：钠 139 mmol/L、钾 3.84mmol/L、氯 108 mmol/L、葡萄糖 4.5 mmol/L；肝心 II：丙氨酸氨基转移酶 17U/L、天冬氨酸氨基转移酶 26U/L、总胆红素 7.6μmol/L、直接胆红素 1.2μmol/L、总蛋白 64 g/L、白蛋白 34 g/L、γ-谷氨酰转移酶 10U/L、乳酸脱氢酶 141U/L、α-羟丁酸脱氢酶 110U/L、肌酸激酶 28U/L、肌酸激酶-MB10U/L；肾功Ⅱ：尿