主诉 病史

1972年, 美国学者Lundberg[1]首次提出了危急值 (critical value) 的概念, 将其表述为“提示患者生命处于危险状态的实验结果, 如不及时采取适当治疗会危及患者生命”。40多年来, 危急值越来越受到大家的关注, 其管理也随之规范化。国际上, 美国临床实验室修正法案 (Clinical and Laboratory Improvement Amendment, CLIA′88) 、美国医疗构认可联合委员会 (Joint Commission on Accreditation of Health Care Organizations, JCAHO) 、美国病理家协会 (College of American Pathologists, CAP) 、国际标准化组织ISO 15189均对临床实验室建立规范化的危急值报告制度做出了要求。20世纪90年代, 危急值的概念开始被我国医疗界接受。自2007年起, 国家卫生计生委将危急值报告列入患者安全目标, 要求各级医疗机构根据实际情况, 制定适合本单位的危急值项目和危急值报告制度。卫生计生委发布的《三级综合医院评审标准实施细则 (2011) 版》 (卫医管发[2011]33号) 也强调了建立临床实验室危急值报告制度的重要性, 并要求对其进行严格的质量控制。危急值的处理涉及到临床实验室、信息科、护理部、临床科室等多部门, 直接危及到患者的生命安全, 因此, 危急值的及时处理和报告制度的建立显得尤为重要。 近年来, 随着科技的进步, 检验科对于临床检验危急值项目及报告范围和时限的确定、危急值报告制度和质量指标的监测进行了调整和优化。危急值的报告和管理看似简单, 但其中存在诸多问题, 如患者群体间差异较大、医疗条件的不一致使危急值项目和界限的确定难以统一;实验室信息管理系统和医院信息管理系统不完善等。此外, 国内大量商业化的独立实验室在危急值管理方面的问题更加严重, 如报告危急值时医院电话无人接听;通报医院电话不统一;危急值通知途径的单一等诸多问题[2]。本文结合我院管理经验, 探讨危急值识别、报告、统计和评估的管理方法, 旨在抛砖引玉。 危急值项目的选择及报告限的确定 对于危急值的定义, 国内专家在《检验危急值在急危重病临床应用的专家共识 (成人) 》中[3]将其范围限定在3个方面: (1) 危及生命的极度异常的检验结果, 说明患者可能正处于有生命危险的边缘状态, 如果不给予及时有效治疗, 患者将处于危险的状态, 或者立即给予治疗可明显改善预后; (2) 与疾病的治疗转归有紧密联系的; (3) 国家重大传染病, 反映那些需要引起我们足够重视的患者的检验结果, 如禽流感病毒H7N9亚型等。 危急值项目及其报告界限的正确选择对患者生命状态的提示, 临床实验室的报告和临床采取适宜的救治措施息息相关, 不合理的危急值项目, 过宽或过窄的危急值界限都将影响危急值的后续处理及临床医生对患者病情的判断。我国卫生计生委在患者安全目标中明确要求, 须将“血钙、血钾、血糖、血气、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间”列为危急值项目[4]。不同医疗机构、不同临床专业对危急值项目和报告界限的要求可能存在差异。此外, 在确定危急值报告界限时还应当考虑到不同临床实验室在检测系统、检测方法、检测人群上的差异, 这会导致生物参考区间的变异。 北京大学人民医院医务处组织急诊科、重症医学科、心内科、呼吸科、肾内科、血液科和消化科等相关科室临床医生, 和检验医师在广泛阅读国内外相关文献、医疗法规、诊疗指南、权威教材的基础上, 参考其他大型医院标准, 结合本院危急患者的情况, 共同讨论制定危急值检验项目和报告流程, 确定各临床科室危急值项目及报告限。我院的危急值项目包括生化、血气、血液学、临床微生物学等项目, 涵盖血钙、血钾、血钠、血糖、二氧化碳结合力、总胆红素 (婴儿) 、血气分析、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血培养阳性结果、脑脊液显微镜检查及培养阳性结果、国家规定立即上报的法定传染病等。医务处上报医院批准后发布《危急值报告与处理规章与流程》后执行。在危急值报告限评定及使用过程中, 如检验与临床有异议且难达成共识时, 应以临床意见为准。目前我院的检验科危急值项目和界限及其依据见表1。