反复颈部胀痛、头晕1年余，加重1月-医联

主诉病史

主诉:反复颈部胀痛、头晕1年余，加重1月。现病史:患者缘于2016-08无明显诱因开始出现后颈部胀痛，经常在休息不好时发生，经手按压、休息可缓解；伴头晕，昏昏沉沉感，头晕时有站立不稳，无耳鸣、听力下降，无视物旋转，发作与体位改变无明显关系，曾在广州军区广州总医院查颈椎MR提示：颈椎间盘变性突出；予康复理疗等处理后，颈部不适好转。2016-11乘车时突然感头晕，视物旋转，伴恶心、呕吐胃内容物1次，持续时间数分钟，经闭目休息后缓解，至我院就诊查“头颅CT示：1.左顶叶低密度影，局部软化灶形成。2.轻度脑萎缩”，诊断为“腔隙性脑梗死、脑动脉硬化”，予双抗、改善循环、营养神经等治疗好转后出院。院外规律服用“西洛他唑、阿托伐他汀钙、硫酸氢氯吡咯雷、甲钴胺”等药物，近1月头晕反复发作，刺激性气味、饮料接触可诱发，每次发作持续数分钟，自行按摩头部后缓解，无天旋地转感，无恶心、呕吐，无头痛，无耳鸣、无听力下降、视物模糊。患者为求进一步治疗遂来我院就诊，门诊拟“腔隙性脑梗死”收入我科。患者自患病以来，精神、睡眠、食欲欠佳，大便正常，小便正常。体重无明显减轻。既往史:2002年因视物模糊、言语不清呈在外院住院，诊断“脑梗死（枕叶）”；经治疗后（具体不详），未遗留后遗症。出院后一直有服用“泰佳、阿司匹林”；2016年查血常规提示血小板减少后停泰佳，服用阿司匹林肠至今。否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.3℃,P:64次／分,R:15次／分, BP:132/90mmHg。心肺腹无异常，双下肢无浮肿。专科查体：神清，构音清晰，高级智能活动正常。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。双侧额纹、鼻唇沟无变浅。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常。口腔中舌位居中, 伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），病理征未引出。辅助检查：2016-11-14头颅CT平扫：1.左顶叶低密度影，局部软化灶形成，建议MRI进一步检查。2.轻度脑萎缩。2016-11-19全脑血管造影（DSA）：1.显示II型弓，双肾动脉未见明显异常；2.右侧颈内动脉C4、C5段斑块形成；左侧颈内动脉C1、C4段斑块形成； 3.左侧大脑前动脉双干；右侧椎动脉非优势；左侧椎动脉V1段迂曲；左侧胚胎大脑后动脉；余脑动脉未见明显异常。诊治经过：入院后完善各项检查，血常规：单核细胞比率(MONO)0.1030↑，血小板(PLT) 92.00×10^9/L↓。血生化：总蛋白(TP)59.5g/L↓，高密度脂蛋白(HDL)0.91mmol/L↓，总胆固醇(CHO)2.92mmol/L↓，载脂蛋白A(APOA)1.02g/L↓，载脂蛋白B(APOB)0.55g/L↓，乳酸脱氢酶(LDH) 253U/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.40mmol/L↓，白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.6g/L↓，同型半胱氨酸( HCY)22.7μmol/L↑。大小便常规、凝血功能、糖化血红蛋白、APF、CEA、感染八项、粪常规未见异常。胸片：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、T波改变。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄。心脏彩色多普勒超声检查：左房增大，主动脉窦部增宽。腹部彩超：1. 肝内强回声团，考虑肝内胆管结石可能 2.胆囊息肉样病变 3.左肾多发结石 4.前列腺钙化灶 5.胆、胰、脾、右肾、膀胱未见明显异常。颅脑磁共振平扫＋增强扫描：1.左顶叶陈旧性脑梗死并软化灶形成；左侧额叶、双侧顶叶脑梗死，双侧小脑半球多发腔隙性脑梗死。 2.脑白质变性，轻度脑萎缩。 3.双侧筛窦、上颌窦炎。4-11行脑血管造影报：右侧颈内动脉C4、C6段斑块形成；左侧颈内动脉C1、C6段斑块形成，左侧大脑前动脉双干；右侧椎动脉非优势；左侧椎动脉V1段迂曲并斑块形成；左侧胚胎大脑后动脉；余脑动脉未见明显异常。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉血栓形成性脑梗死 2.脑动脉粥样硬化 3.轻度脑萎缩 4.高同型半胱氨酸血症 5.肝内胆管结石 6.胆囊息肉样病变 7.左肾多发结石 8.双侧筛窦炎 9.双侧上颌窦炎入院后予双抗血小板聚集，改善循环，复方曲肽注射液营养神经，降脂稳斑、抑酸护胃等治疗