使用曲唑酮后出现幻视-医联

主诉病史

患者男，60岁，丧偶，因出现视幻觉2天来急诊就诊，并被立刻转诊接受精神科评估。患者罹患高血压，每天服用氨氯地平5mg及氯沙坦50mg；既往曾有酗酒史，已戒10年。患者否认当前或既往出现非法物质滥用，包括LSD及其他致幻剂。 3天前，患者与全科医师去就诊，诉过去一周内难以入睡及易醒。患者否认打鼾、异常运动及下肢抽动等；除外情绪及行为问题后，诊断原发性失眠，予曲唑酮100mg/d。很快，患者的失眠有所改善，但也开始出现复杂的视幻觉。患者可以清楚地看到多名去世的家人站在自己面前，向自己招手，这一场景在其入睡及进行日常活动时均可出现。这些家人均已去世多年。患者明知这些景象不是真的，但仍感到害怕，担心自己会“疯掉”。这些幻视仅持续数分钟，晚上出现频率更高。上述体验发生在意识清楚的背景下，患者可以同时进行其他活动。患者并未报告应激源，无冠心病、气道阻塞性疾病、内分泌系统共病，无头部外伤、偏头痛、中枢神经系统感染及其他严重共病，包括心境障碍或精神病性障碍。患者精神疾病家族史阴性。

查体辅查

体格检查显示，患者无发热，血压111/83mmHg，心率88次/分，呼吸18次/分，视野测试未及异常。精神检查中，患者时间及空间定向力完好，可描述生动复杂的幻视，但并未发展出复杂的妄想系统以解释幻觉，否认幻听、幻嗅、幻触等。余躯体及神经系统检查无显著异常，MMSE得分27。患者随即入精神科病房，以探索病因及治疗。各项实验室检查，包括尿毒理学筛查、全血细胞、电解质、甲状腺功能、肝酶等均正常，血液酒精阴性。头部CT排除了急性缺血及出血性病变，但存在轻微的缺血性白质脑病及右侧基底节的陈旧性梗死。

诊断处理

鉴别诊断很多原因可导致幻视，因此鉴别诊断也较为复杂。 ▲ 谵妄/酒精戒断：谵妄患者可能出现幻视。患者既往曾有酒依赖，幻视是常见的酒精戒断症状。然而，患者血液酒精及尿毒理学筛查均为阴性。并且，患者的幻视出现于意识清醒时，注意力维持良好，还能生动地加以回忆描述，均与谵妄不符，可排除。 ▲ 神经退行性疾病：如帕金森病及路易体痴呆，多系统萎缩、进行性核上性麻痹、皮质基底节变性综合征等也可出现。然而，患者并无帕金森征及功能损害，神经科查体无显著异常，上述诊断可排除。 ▲ Charles Bonnet综合征：该病患者常在视觉受损之后出现幻视，常见于老年人，可能是视觉皮质传入神经阻滞的标志。上述情况也可见于一种罕见疾病——Anton综合征，患者同时存在皮质盲，但否认自己视觉受损。该患者无视觉损害，神经系统查体无显著异常，可排除。 ▲ 癫痫：发生于视觉皮质的痫性放电可引发幻视，但通常较为刻板单调，且仅持续数秒。此外，患者既往无癫痫史，缺乏其他典型的癫痫表现，神经系统查体及影像学检查无相关发现，癫痫的可能性很小。 ▲ 精神病性障碍：一些精神病性障碍可出现幻视，部分患者也可能以失眠作为首发症状。然而，精神分裂症患者的幻视很少不伴有幻听，且通常缺乏疾病自知力；此外，晚发性精神分裂症往往存在复杂的系统性妄想，均与本例患者不符。 ▲ 抗抑郁药转躁：尽管存在争议，但一般认为单用抗抑郁药可能升高继发躁狂的风险，而躁狂患者可能出现幻视。然而，本例患者无任何相关表现，基本可以排除。 ▲ 处方药：很多处方药可导致意识混乱，包括抗抑郁药。对于仅存在部分谵妄表现（如视幻觉）的患者，可考虑亚临床谵妄的诊断。考虑到患者在使用曲唑酮前从未出现幻觉，以及幻觉与使用曲唑酮的时间关系，考虑曲唑酮导致幻视的可能性最大。治疗停用曲唑酮，换用米氮平15mg，睡前服用。转归及随访停药48小时内，幻视完全消失；同时给予患者支持性心理治疗及睡眠卫生教育。患者报告睡眠较前改善，入院1周后出院，此后2年内未再出现幻觉。

随访讨论

1981年，曲唑酮作为抗抑郁药获FDA批准上市，而使用低剂量曲唑酮治疗失眠可能是整个精神药理学界最常见的超适应证用药。曲唑酮的机制较为复杂，药理作用呈剂量依赖性： ▲ 低剂量（50-150mg/d）时，由于阻断5-HT、H1、α1受体，该药具有较强的助眠效应； ▲ 高剂量（150-600mg/d）时，该药还可阻断5-HT转运体（SERT），进而成为一种传统意义上的抗抑郁药。曲唑酮针对5-HT系统的作用很复杂，对于5-HT2A及2C受体同时具有药理作用，可能是区别于其他抗抑郁药的一点。上述阻断效应可升高前额叶多种神经递质的水平，包括NE及DA，增强抗抑郁疗效。事实上，动物研究中，30/40/50mg/kg曲唑酮还可通过阻断5-HT2C受体刺激黑质纹状体的多巴胺能神经元。虽然缺乏针对多巴胺能受体的直接效应，但间接作用也可能与幻视有关。尽管不如三环类药物那样强烈，但曲唑酮同样可以影响胆碱能神经传递，而幻觉也可能与胆碱能活性的相对低下有关。既往也有报告称，患者在使用曲唑酮时出现了其他中枢神经系统效应，包括意识混乱及注意力不集中等。近期的一项荟萃分析显示，曲唑酮与跌倒及认知损害风险的升高相关。如上所述，曲唑酮具有5-HT能属性，且在一定程度上与传统5-HT能抗抑郁药相当。既往曾有多项针对传统5-HT能抗抑郁药引发幻视（且仅有幻视）的报告，包括舍曲林、度洛西汀、西酞普兰等。若不恰当地停用帕罗西汀，导致停药综合征时，患者也可出现幻视。幻觉不仅仅与DA能相关：幻觉的5-HT模型中，皮质5-HT2A受体过度活跃可能与幻觉有关，而这也是LSD致幻的主要机制。有趣的是，长期使用LSD可升高个体发生LSD闪回综合征的风险，其特点为一过性的视幻觉，在开始使用SSRIs之后出现。其潜在机制可能如下：LSD损害了抑制性5-HT中间神经元的功能，或5-HT受体持续处于上调状态；一旦突触5-HT水平在短期内升高，如同开始使用SSRIs的情况，可能导致高强度的5-HT能信号，产生致幻效应。对于本例患者而言，既往酒精滥用史可能使大脑发生了类似于长期使用LSD的变化，升高了大脑对于发生幻觉的易感性。与其他药物一样，曲唑酮导致幻视的发生率可能被低估；原因可能在于，患者可能担心别人不相信自己，以及害怕被他人误解罹患严重的精神疾病或“嗑药”了。总而言之，低剂量的曲唑酮可能对5-HT能及胆碱能传递造成影响，继而引发一过性的感觉功能紊乱。未来应进一步探讨其潜在机制，以得出确切结论。