头晕、行走不稳半月余-医联

主诉病史

主诉:头晕、行走不稳半月余。现病史:患者缘于2018年2月16日起床时突发头晕，呈昏昏沉沉感，非天旋地转样，与体位改变及转颈无关，持续性发作，休息无缓解，站立时有摇晃，行走不平稳，主要易向后倾倒，伴有言语含糊，无视物重影、黑朦，无失语、乱语，无肢体乏力、麻木、抽搐，无意识障碍、大小便失禁，当时未予重视，症状反复；于2018年2月20日患者自觉头晕较前加重，右上肢出现不利索，辨距不良，且需家人扶持才能行走，无恶心、呕吐，无发热、寒战、大汗淋漓，遂于新丰县人民医院就诊，经检查后，诊断为脑梗塞，予抗血小板聚集、调脂、清除自由基、改善循环等治疗，但上述症状未见好转，自动出院。出院后自行服用“安宫牛黄丸”治疗，自觉症状较前减轻。现患者为求进一步诊治来我院就诊，拟“脑梗死”收入院。患者自患病以来，精神状态良好，食欲良好，体力情况良好，睡眠情况一般，大小便正常。近期体重无明显减轻。患者有高血压病史2年，血压最高为200/140mmHg，平素服用“硝苯地平”降压治疗，规律监测血压，血压波动于150/80mmHg-160/90mmHg之间。自诉幼时已经出现双眼内聚，以左眼明显，未予规律治疗（具体不详）。有左侧耳鸣病史1年余，无规律治疗，症状无明显好转。既往史:平素身体一般，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认食物过敏史，对生脉类药物过敏，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.3℃，P 63bpm，R 18bpm，BP 189／91mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神状态良好，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率63次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清语利，查体合作，双侧眼球位置内聚，左侧明显，双眼外展均受限，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，双侧额纹、鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，左侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验笨拙，宽基步态并行走不稳，Romberg's征检查睁闭眼均不稳，方向不定，向后方及左右倒。深浅感觉无异常。生理反射存在，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。辅助检查：2018-2-20新丰县人民医院头颅MR：1.双侧丘脑边缘DWI序列异常信号，考虑供血不足变性；2.双侧侧脑室旁、半卵圆中心多发小缺血灶白质变性灶，老年脑萎缩改变；3.3D-TOF-MRA示：脑动脉硬化，右侧大脑中动脉局限性狭窄，右侧大脑后动脉狭窄后闭塞，两侧椎动脉颅内段未见显示，建议行DSA检查。2018-2-20新丰县人民医院血脂：甘油三酯2.10mmol/L，总胆固醇7.29mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇5.29mmol/L。诊治经过：入院后完善各项检查：血常规、尿常规+沉渣分析、粪便常规、术前感染五项、糖化血红蛋白、甲功、蛋白芯片测定未见明显异常。凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.44g/L↑，D二聚体 (D-DIC)1.48ug/ml↑。2018-03-06 基础体检,血脂组合,离子7,血糖,CRP,CK,同型半胱氨酸,CKMB：钾( K)3.20mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)10.3mg/L↑，脂蛋白(a)(LP(a))597mg/L↑，白蛋白（免疫比浊）( ALBm)33.8g/L↓。餐后两小时血糖(2hGLU)7.50mmol/L。特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1) 10.40mg/L↑。心电图：1、窦性心律 2、偶发室性早搏 3、逆钟向转位心电位 4、ST-T改变 5、TU融合。胸部正、侧位：心肺未见异常。普通脏器(彩超)：肝、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常子宫符合绝经期改变。心脏彩超：主动脉瓣退行性变并轻度返流，三尖瓣轻度返流并轻度肺动脉高压左室舒张功能减退。2018-03-07 颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：1.双侧半卵圆中心、放射冠多发缺血灶；脑萎缩。2.双侧筛窦炎。2018-03-09 全脑血管+主动脉弓+双肾动脉造影显示：左侧颈总动脉斑块,左侧颈内动脉C1段狭窄70%,长度9mm,前向血流3级,左侧颈内动脉C4、C6段斑块，左侧大脑中动脉M1段及大脑前动脉A1段斑块，右侧颈总动脉斑块,右侧颈内动脉C4斑块,右椎动脉V1V2段斑块,右侧椎动脉V4段闭塞,左侧椎动脉V1狭窄70%,长12mm,宽1.2mm,左侧椎动脉V4段及基底动脉斑块,右侧大脑后动脉P1段闭塞。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.右侧椎动脉闭塞 3.左侧椎动脉狭窄 4.右侧大脑后动脉闭塞 5.左侧颈内动脉狭窄 6.高血压病3级很高危组 7.肺部感染 8.高脂血症 9.低钾血症治疗：给予硫酸氢氯吡格雷片、拜阿司匹林两联抗血小板聚集，瑞舒伐他汀钙胶囊降脂稳定斑块，硝苯地平控释片控制血压，配合营养神经、银杏达莫注射液改善循环等治疗