双侧肢体乏力伴言语含糊1天-医联

主诉病史

主诉:双侧肢体乏力伴言语含糊1天。现病史:患者昨日中午发现双侧肢体乏力，表现为感四肢疲乏，言语未见明显含糊，昨日晚做家务时发现双侧上肢及双侧下肢较前力量减弱明显，但双上肢仍可抬举持物，持物时稍感乏力，双下肢仍可行走，行走时感乏力，伴言语含糊，表达时出现不流畅，今晨患者出现无法控制情绪，表现为强哭，为求进一步治疗，遂于我院门诊就诊，患者自起病以来，无头晕、头痛，无饮水呛咳，无视物模糊，伴胸闷，无心悸、心慌，精神、饮食、睡眠可，大小便正常。近期体重未见明显变化。发现高血压病2年，平素服用“倍他乐克”“厄贝沙坦片”“络活喜”，血压控制可（具体不详）。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院情况：患者因“双侧肢体乏力伴言语含糊1天。”入院。患者于2018年3月13日中午出现双侧上肢及双下肢乏力，于晚间时感乏力加重，伴言语含糊，表达时出现不流畅，于3月14日早晨患者出现无法控制情绪，表现为强哭，伴胸闷。既往有吸烟及高血压病史。入院体检：体温:36.5℃，脉搏: 68次/分，呼吸:21次/分，血压:144/75mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，精神稍差，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音欠清晰，高级智能正常，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski 征阴性。眼球位置居中，各向活动无受限，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,双侧咽反射减弱,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中, 伸舌偏右。肌张力正常，双上肢肢体肌力5级，双下肢肢体肌力4+级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稍笨拙，左侧共济查体稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及踝反射（++），双侧膝反射（+++），双侧Hoffmann（-），双侧Rossolimo征（+），腹壁反射及提睾反射存在。双侧 Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（+）。ESSEN评分：2分。NIHSS评分：4分。诊治经过：入院完善相关检查：2018-03-14 血常规、术前感染五项、甲功未见明显异常。 2018-03-14 血生化：总胆红素(TBIL)23.1μmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL)0.75mmol/L↓，甘油三脂( TG)2.98mmol/L↑；其余肝功、肾功、血糖、离子、心功、CRP未见明显异常。2018-03-14 肌钙、 BNP：N末端B型钠尿肽原(NTBNP)129pg/ml↑，超敏肌钙蛋白I(TropI)0.022ng/ml。2018-03-14凝血五项：纤维蛋白原测定(Fib)4.11g/L。2018-03-14 床旁心电图：1、窦性心律不齐 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。于2018-3-14急诊行头颅DSA检查，造影示：1型弓，双肾动脉未见异常，左侧颈内动脉C1C4段及左侧大脑中动脉M1段、左侧大脑前动脉A1段斑块形成，右侧颈内动脉C1C4段斑块形成，左侧椎动脉V1段斑块形成；其余脑动脉未见异常；并行血管内抗栓治疗，术程顺利，术后安返病房。2018-03-15 糖耐量（空腹）、同型半胱氨酸：同型半胱氨酸(HCY)13.7μmol/L，葡萄糖(GLU) 5.50mmol/L。2018-03-15 糖化血红蛋白(HbA1c)7.0%↑。2018-03-15 CD3/CD4/CD8/CD45计数：辅助性T细胞(CD3+CD4+T)55.00%↑，T h/s Ratio(CD4+/CD8+)3.25%↑。2018-03-15 餐后两小时血糖(2hGLU)8.90mmol/L↑。2018-03-16 尿常规+沉渣分析：尿葡萄糖(U_GLU)3+，酮体(KET)±。2018-03-16肿瘤标志物未见异常。2018-03-16 胸部正、侧位：1、左膈面升高，原因待查。2、心肺未见异常。

诊断处理

出院诊断：1.左侧桥脑梗死 2.高血压病2级很高危组 3.高血压性心脏病 4.双侧颈动脉硬化并斑块形成 5.右侧顶部头皮软组织挫伤 6.脂肪肝 7.胆囊多发结石 8.2型糖尿病 9.高脂血症治疗：复方曲肽注射液营养神经，丹参注射液改善循环，立普妥降至稳定斑块，抗血小板聚集，康复等治疗。