急起四肢乏力伴言语含糊1天-医联

主诉病史

主诉:急起四肢乏力伴言语含糊1天。现病史:患者今晨8:00起床时被家属发现四肢乏力，双下肢为主，表现为行走时需搀扶，伴言语含糊，言语减少，伴流口水，饮水呛咳，无头晕、头痛，伴咳嗽、咳痰、咳嗽无力，无发热，为求进一步治疗，遂于我院门诊就诊，门诊以“脑梗死”收入我科，患者自起病以来，精神较差，睡眠可，大小便正常。既往有视物模糊病史，未予治疗，具体不详。有“高血压”病史10余年，收缩压最高时超过180mmHg，近期规律口服安利博，血压控制可。诊断“糖耐量异常”1年余，控制饮食、适当运动，暂未服降糖药。反复于我科住院，有血管性痴呆、腰椎间盘突出、骨质疏松病史。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认、冠心病史等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:生于广东省广州市海珠区，久居本地，否认有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区吸烟20年，现已戒烟。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:结婚50年，配偶健在。育3子1女。家族史: 父母已故，死因不详。兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病。

查体辅查

入院后查体：T 36.5℃，P 97bpm，R 20bpm，BP 110/75mmHg。]。神清，构音欠清晰，智能查体无法配合。双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。双侧额纹对称，左侧鼻唇沟稍变浅，有饮水呛咳、吞咽困难。口腔中舌位居中,伸舌无力，未见舌肌萎缩及纤颤。双上肢肢体肌张力呈齿轮样增高，双下肢肢体肌力呈铅管样增高。右侧上肢及下肢轻瘫实验阳性，右侧肢体肌力4+级，左侧肢体肌力5-级。双侧指鼻试验、轮替试验稳准，右下肢跟膝胫试验欠稳准，左下肢跟膝胫试验稳准。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射（++）及膝反射（+++），踝反射（++），双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（+），双侧掌颌反射（+），下颌反射（+）。入院后完善相关检查:急血液常规：白细胞(WBC)20.09×10^9/L↑，红细胞体积分布宽度SD(RDW-SD)36.10fl↓，淋巴细胞比率(LY)0.0640↓，中性粒细胞绝对值(GR#)17.27×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8610↑，单核细胞绝对值(MONO#)1.49×10^9/L↑，嗜酸性粒细胞绝对值(EO#) 0.01×10^9/L↓，嗜酸性粒细胞比率(EO)0↓。生化：总胆红素(TBIL)33.8μmol/L↑，血清铁(干式)( Fe)6μmol/L↓，葡萄糖(GLU)8.89mmol/L↑，钾(K)3.20mmol/L↓，氯化物(Cl)94mmol/L↓，镁(Mg) 0.48mmol/L↓，C反应蛋白(CRP)99.3mg/L↑，低密度脂蛋白(LDL)1.17mmol/L↓，N末端B型钠尿肽原( NTBNP)223pg/ml↑。急凝血五项：国际标准化比率(INR)1.19INR↑，纤维蛋白原测定(Fib)5.17g/L ↑。甲功三项：游离T3(FT3)3.48pmol/L↓，促甲状腺素(TSH3UL)0.247uIU/ml↓。糖化血红蛋白( HbA1c)7.6%↑。葡萄糖(GLU)7.32mmol/L↑。餐后两小时血糖(2hGLU)11.02mmol/L↑。术前感染五项、PCT、HCY正常。床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心动过速 2、电轴右偏 3、逆钟向转位心电位 4、T波改变 5、QT间期延长。2018-03-15 胸部正、侧位片：右膈面抬高，可能是先天性变异。心肺未见异常。头颅CT平扫：脑干、双侧小脑半球、双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩，同前相仿。腹部彩超：1、肝内囊性病变 2、前列腺钙化灶 3、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并斑块形成，双侧颈内动脉轻度狭窄。心脏彩色多普勒超声检查：符合高血压心脏超声改变，主动脉瓣退行性病变。蛋白芯片测定：糖链抗原 242(CA242)23.04ku/l↑。痰涂片：未找到抗酸杆菌、细菌、真菌。2018-03-17 离子7：无机磷(P) 0.87mmol/L↓。2018-03-17 糖耐量试验（2小时）：餐后两小时血糖(2hGLU)19.15mmol/L↑。糖耐量试验（空腹）：葡萄糖(GLU)6.29mmol/L↑。3-18痰培养：肺炎克雷伯氏菌肺炎亚种、无真菌生长。胸部CT平扫：1、双肺多发炎性病变，建议治疗后复查。 2、冠脉、主动脉多发钙化斑块形成。 3、所及肝左外叶低密度影，不除外肝囊肿可能。脑血管造影报：1：III型弓，主动弓上未见血管斑块。2：腹主动脉瘤样扩张、双侧髂总动脉多发斑块；右侧椎动脉纤细、V4段斑块伴狭窄50%；右侧ICA C1/3/6多发斑块形成、MCA M1斑块；左侧ICA C1/3/4/6多发斑块、MCA M1斑块。颅脑磁共振脑功能成像（DWI）：脑桥、双侧放射冠、半卵圆中心及双侧基底节区多发腔隙性脑梗死；脑白质变性；脑萎缩。

诊断处理

诊断： 1.多发性脑梗死 2.脑萎缩 3.血管性痴呆 4.血管性帕金森综合征 5.高血压病3级，很高危组 6.糖尿病 7.前列腺增生 8.肝内囊性病变 9.低钾血症 10.腰椎间盘突出 11.骨质疏松。治疗：入院后予以双联抗血小板聚集、改善智能、降脂稳斑、降压、改善循环、抗自由基、抗感染、护胃、雾化祛痰等治疗，辅以康复、吞咽训练及复方曲肽注射液营养神经等治疗。