自身免疫性肝病一例-医联

主诉病史

患者女，47岁，已婚，因“乏力纳差一年余”入院。患者一年前无明显诱因下出现乏力症状，伴食欲减退，面色晦暗，小便发黄。患者20天前至当地医院查消化系统B超提示肝脏血管瘤、胆囊炎、脾稍大，予口服中药（具体不详）治疗一周。患者症状未见明显好转，昨日至我院门诊就诊查肝功能：门冬氨酸氨基转移酶酶135U/L，丙氨酸氨基转移酶175U/L，碱性磷酸酶1026U/L，谷氨酸转移酶918U/L，总胆红素41.6，白蛋白44.5，ENA系列+ANA：抗核抗体阳性。血常规、肝炎系列未见明显异常。消化道B超：肝内疏松血管回声，考虑血管瘤；胆囊炎，胆囊结石；脾略大；胰腺大小形态正常。现为求进一步治疗收住我科。病程中患者无胸闷气急，无腹胀腹泻，无头晕头痛，无关节痛，睡眠欠佳，小便稍发黄，大便干涩，近期体重未见明显减轻。既往否认“高血压、糖尿病”等慢性病病史，否认“肝炎、伤寒、结核”等传染病病史，有“胆囊炎”病史30年，否认手术外伤史，有“青霉素”过敏史，否认输血史，预防接种随社会。

查体辅查

神志清楚，精神可，查体合作。全身皮肤黏膜轻度黄染，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率78次/分，律齐，未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，胆囊有触痛，Murphy征阳性。双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。

诊断处理

患者查肝炎系列未见明显异常，ENA系列提示抗核抗体阳性目前诊断考虑自身免疫性肝病、胆囊炎、胆囊结石、肝血管瘤。入院后完善相关检查，暂予护肝降酶退黄护胃等治疗，待检查完善明确下一步诊疗方案。