右侧肢体乏力、麻木25天，加重4天-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体乏力、麻木25天，加重4天。现病史:患者于2017-10-22早上田地里放牛时，突发肢体乏力、麻木，呈麻痹感，倒在田地里，无摔伤头部，当时意识清楚，无肢体抽搐、头晕、头痛、呕吐、视物不清、言语不清、吞咽困难、饮水呛咳，持续无好转，旁人见状送其至当地医院，查头颅MRA示：1.左侧基底节区梗死灶；2.右椎动脉纤细。诊断为“脑梗死、高血压病、糖尿病”,相关治疗不详，病情好转至右侧肢体活动基本正常，后在家中规律服药“阿司匹林100mg、阿托伐他汀钙10mg、苯磺酸左旋氨氯地平片、脑心通胶囊”。于11-12早上放牛时再发右侧肢体乏力、麻木，性质同前，未再至医院就诊，在家观察后症状无缓解，遂在家人陪同下至我院，门诊拟“脑梗死”收入我科。自起病以来，精神状态良好，食欲良好，睡眠及小便正常，大便 4日未排，近期体重无明显减轻。既往史:有“高血压”病史3年余，最高血压不详，平素未治疗，未检监测。平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认冠心病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，无血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区否认嗜酒史、吸烟史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。

查体辅查

入院体检：T 36.5℃，P 85bpm，R 20bpm，BP 132/80mmHg。心肺腹未见明显异常，双下肢轻度浮肿。专科情况：神清，智能正常，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。各向活动无受限，平视未见眼球震颤，眼球各向运动均能见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颜面部痛温触觉正常，无饮水呛咳、吞咽困难，咽反射正常，伸舌向右侧偏斜，四肢肌张力正常，右上肢远端、近端均为Ⅱ-级，右下肢肌力Ⅲ级，左侧肢体远、近端Ⅴ级。左侧共济试验稳准，右侧不能配合，右侧偏身痛触觉减退。右侧Babinski、Chaddock征（+），右侧Babinski、Chaddock、双侧 Oppenheim、Gordon征（-）。NIHSS 8分，ESSEN 5分。诊治经过：入院后完善相关检查，2017-11-16 血尿便常规、凝血功能、肝功4、急肾功4、急离子7、急心功5、急血脂4、急BNP未见明显异常，随机葡萄糖(GLU)7.82mmol/L↑。急诊术前感染五项：人免疫缺陷病毒(1+2)抗体(HIV(1+2)Ab)阴性，乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)34.30IU/mL↑，梅毒螺旋体抗体(TPAb)0.05S/CO，人免疫缺陷病毒(HIV(Ag+Ab))0.18S/CO，丙型肝炎病毒抗体(HCV-Ab) 0.26S/CO。糖化血红蛋白：糖化血红蛋白(HbA1c)7.5%↑，同型半胱氨酸(HCY)17.0μmol/L。心电图： 1、窦性心律；2、偶发室性早搏；3、T波改变。胸片：纵隔左移，胸椎左侧弯及体位不正有关。心肺膈未见明确异常。彩超颈动脉＋椎动脉：双侧颈动脉硬化；双侧椎动脉未见明显异常。心脏彩超：左室舒张功能减退；三尖瓣轻度返流。彩超腹部：胆囊壁毛糙。膀胱壁增厚、毛糙。前列腺增大。肝、脾及胰腺未见明显异常。双肾未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。头颅CT平扫：1.双侧基底节区、左侧侧脑室旁、右侧额叶、右侧枕颞内外侧回、左侧小脑半球多发梗死灶；2.脑白质变性；脑萎缩。

诊断处理

诊断：1.脑梗死 2.高血压病2级很高危 3.2型糖尿病 4.乙肝表面抗原携带者治疗：治疗上，予阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板聚集、阿托伐他汀稳定斑块、丁苯肽改善侧枝循环、红花注射液改善循环，络活喜控制血压、二甲双胍控制血糖治疗，维生素B6注射液营养神经等对症治疗，辅以康复锻炼。