反复头晕6年，再发1天-医联

主诉病史

主诉:反复头晕6年，再发1天现病史:缘患者于2011年5月份无明显诱因开始出现头晕，表现为头晕眼花、天旋地转、跌跌撞撞、头重脚轻，伴有视物旋转、自身旋转感及恶心感，于颈部活动、体位改变时为重，经休息、平卧、闭目后可有所缓解，无头痛、呕吐，无耳鸣、听力下降，无肢体麻木、无力，无言语不能、记忆力减退，无四肢抽搐、大小便失禁，曾多次在我科住院，诊断为“后循环缺血”，经改善循环等治疗后好转出院，出院后仍反复有头晕发作，间有头顶部胀痛。今日早晨8时许患者吃完早餐后散步时出现头晕，呈头重脚轻感，并觉全身乏力坐于地上，无意识不清、肢体麻木、肢体抽搐等不适。遂120急诊至高明区人民医院，于门诊予补液等治疗后为求进一步就诊至我院。诊以“后循环缺血”收入我科。本次起病以来无发热、咳嗽、咳嗽，精神、食欲、睡眠一般，大小便正常，近期体重无明显变化。既往史: 2013年9月我院住院，诊断“高血压病”，目前口服“络活喜”控制血压，自诉血压控制可。平素体质一般。2009年5月因“右枕叶出血”于我科住院，住院期间发现高血压病，治疗后好转出院。2010年2月出现四肢抽搐、意识不清1次，在我科诊断为“继发性癫痫”，现口服“卡马西平 0.1 1/日”抗癫痫，未再发作。1999年因右肾结石在海军医院行开放式“右肾切开取石术”；2008年5月因“右肾结石并积水”在我院泌尿外科住院并行体外冲击波碎石术，住院期间发现梅毒，给予卞星青霉素治疗。否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。个人史:久居本地，有血吸虫疫水接触史，否认到过地方病高发及传染病流行地区，吸烟30余年，平均20支／日，未戒烟。否认嗜酒史。无常用药品及麻醉毒品嗜好。否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。婚育史:再婚，与现任妻子结婚5年，夫妻关系和睦，与前妻育有2子，现配偶健康。家族史:父母已故（死因不详），兄弟、姐妹及子女健康，无遗传性、免疫性和精神性疾病,未患有与患者同样的疾病。

查体辅查

入院查体：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、叛断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底检查：未查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阳性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验稳准，Romberg's征阴性，姿势、步态正常。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），Hoffmann、Rossolimo征（-），上、中、下腹壁反射及提睾反射、跖反射、肛门反射存在。双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），无强握反射及脊髓自主反射。皮肤色泽及皮温正常，无汗腺分泌障碍,大小便正常，皮肤划痕征阴性。入院前辅助检查：2016-12-08 头颅CT平扫 +胸部CT平扫：1.脑干、双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，同前相仿，脑萎缩，脑白质变性，同前片相仿。2.慢性支气管炎合并双肺少许感染；建议治疗后复查；右中肺内侧段、左肺下叶少许纤维灶，双肺上叶肺气肿改变，右上肺前段淡薄小结节，同前相仿，建议定期随访观察。3.胸主动脉多发钙化斑块，同前相仿。2017-05-22 心脏CT及冠脉血管造影（CTA）：冠状动脉粥样硬化症：左冠脉前降支（LAD）近段软斑块形成；右冠状动脉（RCA）近段、左冠脉前降支（LAD）近段钙化斑块形成。[辅助检查]：2016-12-08 头颅CT平扫+胸部CT平扫：1.脑干、双侧基底节区、双侧半卵圆中心多发腔隙性脑梗死，同前相仿，脑萎缩，脑白质变性，同前片相仿。2.慢性支气管炎合并双肺少许感染；建议治疗后复查；右中肺内侧段、左肺下叶少许纤维灶，双肺上叶肺气肿改变，右上肺前段淡薄小结节，同前相仿，建议定期随访观察。3.胸主动脉多发钙化斑块，同前相仿。入院后辅助检查：血常规、尿常规、粪便常规、凝血、糖化血红蛋白、CK、同型半胱氨酸、CKMB未见明显异常。特定蛋白hsCRP：超敏C反应蛋白(CRP1)9.95mg/L↑。基础体检,离子7,糖耐量：白蛋白（免疫比浊）(ALBm)34.4g/L↓，总蛋白(TP)61.4g/L↓，尿酸(UA)491μmol/L↑，钾(K)3.00mmol/L↓，无机磷(P)0.80mmol/L↓，铁(Fe)8μmol/L↓。术前感染五项：梅毒螺旋体抗体(TPAb)3.35S/CO↑。心电图：1、窦性心律 2、T波改变 3、U波改变。胸片：1、心肺未见异常。2、双下胸膜稍增厚。腹部彩超：双肾囊性占位性病变，右肾多发结石，前列腺径增大，肝、胆、脾未见明显异常，双侧输尿管未见明显扩张。 2017-10-09 血清自身免疫抗体测定ANCA：阴性(-)。2017-10-10术前急诊5项：梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阳性↑。2017-10-11 CD3/CD4/CD8/CD45计数（神内专用）未见明显异常。2017-10-09 颅脑磁共振增强血管成像(MRA);：1.左侧颈内动脉虹吸部局部膨隆，动脉瘤待排，建议随访；脑动脉硬化征象。2.右侧颞枕叶软化灶形成，局部含铁血黄素沉着，大致同前；脑桥、双侧基底节区及双侧半卵圆中心腔隙性脑梗死、缺血灶；脑白质变性；脑萎缩。3.SWI示双侧大脑半球多发点状低信号影，较前增多，符合脑血管淀粉样变性。4.双侧筛窦炎（轻度）。

诊断处理

诊断：1.后循环缺血 2.腔隙性脑梗死 3.高血压3级很高危组 4.高尿酸血症 5.低钾血症 6.淀粉样变脑血管损害 7.多发颅内外动脉粥样硬化并狭窄 8.肾结石 9.梅毒治疗：予以抗血小板（硫酸氢氯吡格雷片）、控制血压（苯磺酸氨氯地平片、尼莫地平片）、止咳化痰（氨溴索片）、百忧解抗抑郁等及对症治疗。