主诉 病史

患者，男，67岁，因“直肠癌术后5年，反复腹痛半年”于2018-01-15入院。病例特点： 1、老年男性，慢性病程。 2、病史：患者5年前因大便带血于中山大学附属第六医院就诊，完善相关检查后诊断为“直肠癌合并升结肠腺瘤”，行直肠及升结肠切除术，术后未予放化疗治疗，2017-06于我院复查肠镜提示结肠多发息肉，予内镜下息肉切除术，术后病理提示为管状腺瘤。半年前患者无明显诱因出现腹痛，以剑突下及脐周为重，大便次数增多，5-6次/天，为黄色稀烂便，偶伴少量鲜血，伴腹胀、反酸、暧气，反复于门诊就诊，予药物治疗（具体不详）后无明显好转，现患者为进一步治疗，门诊拟“胃食管反流病、直肠癌术后”收入我科。起病以来，精神、睡眠、胃纳一般，小便正常，体重无明显改变。 3、既往史高血压、糖尿病、胆囊切除术、直肠癌合并升结肠腺瘤”行“腹腔镜下直肠癌根治术右半结肠切除术。

查体 辅查

专科查体：T 36.8℃，P 90次/分，R 18次/分，Bp 152/83mmHg；双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。腹平坦，未见腹壁静脉曲张及胃肠型，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音（-），肝肾区无叩痛，肠鸣音活跃，6-7次/分。 5、辅助检查：2013-06-28（中山大学附属第六医院）病理：1、（升结肠起始部）绒毛状管状腺瘤，伴高级别上皮內瘤变（重度异型增生）；2、（升结肠中段）管状腺瘤；3.（直肠）中分化腺癌。2017-06-03（我院）肠镜：1、结肠多发息肉，内镜下息肉钳除术；2、结肠癌术后改变。入院后完善检查：腹部CT：

诊断 处理

诊断：1、胃食管反流病 2、直肠癌术后复发待排 3、2型糖尿病 4、高血压3级 很高危组 5、直肠癌根治术+右半结肠切除术后 8、胆囊切除术后。  治疗：入院后予兰索拉唑、复方谷氨酰胺肠溶胶囊、硝苯地平、格华止、二甲双胍等药物抑酸护胃、保护粘膜、降压、降糖等治疗。

随访 讨论

患者出院时一般情况可，大便次数增多，其余未述特殊不适。查体：生命体征平稳，腹软，无明显压痛、反跳痛。讨论：胃食管腔因过度接触（或暴露于）胃液而引起的临床胃食管反流症和食管黏膜损伤的疾病称为胃食管反流。胃食管反流及其并发症的发生是多因素的。其中包括食管本身抗反流机制的缺陷，如食管下括约肌功能障碍和食管体部运动异常等；也有食管外诸多机械因素的功能紊乱。临床表现包括：1.胃灼热和反酸胃灼热是指胸骨后和剑突下烧灼感，多在餐后一小时出现，平卧、弯腰或腹压增高时易发生，反流入口腔的胃内容物常呈酸性称为反酸，反酸常伴胃灼热，是本病最常见的症状。2.吞咽疼痛和吞咽困难有严重食管炎或食管溃疡时可出现吞咽疼痛，是由酸性反流物刺激食管上皮下的感觉神经末梢所引起。反流物也可刺激机械感受器引起食管痉挛性疼痛，严重时可为剧烈刺痛，向背、腰、肩、颈部放射，酷似心绞痛。由于食管痉挛或功能紊乱，部分患者又可吞咽困难，且发生食管狭窄时，吞咽困难持续加重。 3.其他反流物刺激咽部黏膜可引起咽喉炎，出现声嘶，咽部不适或异物感。吸入呼吸道可发生咳嗽、哮喘、这种哮喘无季节性，常在夜间发生阵发性咳嗽和气喘。个别患者反复发生吸入性肺炎，甚至出现肺间质纤维化。