主诉 病史

主诉：男，42岁，新街老村，农民。突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天入院。 现病史：男，42岁，新街老村，农民。突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天；在当地卫生所疑“感冒”治疗未见好转，病情加重。饮酒（每天5公两）20余年，近1年来已戒酒。门诊以“慢性酒精中毒”收入住院。 

查体 辅查

查体：T、B、Bp、R在正常范围，口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差。 辅助检查：血常规、肝、肾功能各项指标在正常范围，血糖：7.3mmol/L。 影像所见：右额颞叶多发小片状密度减低影，周围未见确切占位效应，脑室系统未见异常。中线结构无偏移。 诊断意见：  右额颞叶多发小片状密度减低影，脑炎？建议MRI检查。 MRI检查：大脑右侧额、颞、顶叶区灰、白质界面欠清晰，见多个片状长T1、长T2信号病灶灶，部分病灶边缘模糊；附近脑沟、裂、池变窄。中线结构无明显移位。诊断意见：大脑右侧额、颞、顶叶区多发大片状病灶灶，脑梗塞与炎症性疾病待鉴别。建议提供详细临床病史、相关体征、血液化验资料作脑功能成像、脑血管成像及颅脑增强扫描检查。 

诊断 处理

诊断：大脑右侧额、颞、顶叶区多发梗塞病灶。 入院后经上述检查明确为“脑多发新鲜梗塞”，以1.开通静脉、持续吸氧积极预防和减轻脑水肿；2.给以吉林步长-复方曲肽注射液活血活血化瘀、营养脑细胞、维持水电解质平衡；3.积极对症、支持治疗。2天后病人病情好转，头昏、口舌麻木症状减轻，口唇发绀、口角偏斜异常体征程度减轻。5天后病情进一步好转

随访 讨论

本病例在门诊就医时因对心脑血管病医学知识缺乏，提供病史表现混乱，致门诊以“慢性酒精中毒”为主要诊断有欠准确。但以“突然出现头昏、口舌麻木、言语不灵活、左侧上、下肢乏力2天”病史资料及相关化验资料，再仔细临床检查发现“口唇轻度发绀，右侧颜面皮肤痛觉较弱，额纹及鼻唇沟变浅，口角下斜，伸舌试验：舌尖向右偏斜，神志清楚，定向力稍差”的临床体征并不难。故临床初步诊断应首先考虑脑血管疾病较为妥帖。必要时影像科医生应亲自仔细询问病人或其家属，并进行临床体格检查以发现有鉴别诊断价值的病史和体征资料。CT检查影像中低密度病变虽为散在病变，侵及脑灰白质，但病变区域限于右侧大脑中动脉分支供血区域，病变边缘稍模糊，病变周围组织水肿不多，与典型的“脑炎”病变边缘模糊度较大、周围脑组织水肿范围较广有一定区别，应首先考虑该动脉某些分支梗塞所致CT异常表现较为妥帖；脑部感染性疾病所致也有可能，故“不典型脑炎”的疑释诊断也应提出。