主诉 病史

主诉:PCI术后1年，胸闷20天。 入院情况:患者缘于10年前曾因突然胸痛，伴大汗，在我院诊断为:冠心病急性心肌梗死、心功 能II级，2.高血压病，3级高血压性心脏病，行急诊PCI术，予右冠放入支架一枚，术后患者未坚持服药，1年患者再次因胸痛入院，予左前降支植入支架一枚，出院后患者自诉坚持服药，半年前患者再发胸痛，予抗血小板聚集、抗凝、营养心肌、改善循环、抗心律失常、参芎葡萄糖注射液等治疗，患者症状好转后出院，出院后遵医嘱坚持坚持服药，20天前患者自觉胸闷不适，家属为求进一步诊疗，遂来我院就诊，发病以来，精神良好，食欲可，睡眠良好，大小便无异常。

查体 辅查

查体:体温:36. 5℃，脉搏:87次/分，呼吸:18次/分，血压:148-92mmHg,胸廓对称，胸骨无压痛，两侧运动对称，双侧呼吸运动对称，肋间隙未见异常，双侧语颤对称，无胸膜摩擦感。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音.心前区无隆起，心尖搏动正常，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。心界不大，心律齐，来闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹部平坦，双下肢无水肿，神经系统查体来见异常。 介入显示：1、右冠状动脉中段内支架置入术后， 段内支架置入术后，近段软斑块形成改变中远段轻度狭窄2、左冠状动脉前降支中管腔轻度狭窄，旋支中段内支架置入术后。 冠状动脉粥样硬化性心脏病，右冠中段多发局限性狭窄 60%，中远段支架植入术 后，支架内再狭窄，最大达 80%，后降支及左室后支多处狭窄；左旋支近段支架 植入术后，支架内完全闭塞；前降支原支架处再狭窄 50%，远段局限性狭窄约 90%。 

诊断 处理

诊断：1.冠心病不稳定型心绞痛，心功能II级2.陈旧性下壁心肌梗死，3.高血压病3级(极高危)，4.高 甘油三脂血症。 治疗：予抗血小板聚集、营养心肌、改善循环、调脂、降压、抗心律失常、参芎葡萄糖注射液等治疗。

随访 讨论

注意休息，避免劳累及感冒，保持情绪舒畅，低盐低脂低胆固醇饮食，适量运动，按时服药，如无禁忌 症，拜阿司匹林应终生服用，波立维至少服用9个月，定期复查，不适随诊。