突发头晕、恶心、呕吐2小时余-医联

主诉病史

患者，女，70岁，以“突发头晕、恶心、呕吐2小时余。”为主诉入院。现病史：患者于2小时前无明显诱因出现头晕、行走站立不稳，伴恶心、呕吐，无视物旋转、重影及耳鸣，无语言障碍，四肢自感有力，症状持续不缓解，急来我院就诊。门诊行头颅CT示：多发腔隙性脑梗塞。并以“头晕待查”收入院。发病来神志清，精神差，未饮食及睡眠，大小便正常。既往史：无心脏病病史，无高血压病病史，4年前曾患脑梗塞，在我院治愈，无糖尿病病史，无传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃,P:64次/分,R:18次/分,Bp:135/70mmHg。神志清，精神差，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，头颅发育正常。双耳听力粗测明显下降，双侧额纹对称，眼裂等大，双侧眼球向各方向运动充分，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，口角不歪，伸舌居中，口唇无紫绀。咽腔无充血，扁桃体无肿大。饮水无呛咳，吞咽顺利，双侧咽反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，双侧胸廓对称无畸形，呼吸平稳，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率64次/分，节律整齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢不水肿，四肢肌张力、肌力正常，双侧腱反射正常。双侧巴氏征阴性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准，双侧轮替试验正常，闭目难立征不合作。辅助检查：头颅CT：腔隙性脑梗塞，脑白质脱髓鞘。建议进一步行MR检查。急查电解质：钾 2.37 mmol/L;钠 146 mmol/L 血常规示：白细胞 15.60 10^9/L;嗜酸性粒细胞百分比 0.47 % 红细胞 3.48 10^12/L;血红蛋白 107 g/L;红细胞压积 32.4 % 2017.10.25，考虑为应激性升高，提示患者轻度贫血血凝示：D-二聚体 431.00 ng/ml 电解质示：钾 4.11 mmol/L;钠 145 mmol/L 头颅MRI+MRA示：1.腔隙性脑梗塞。2.脑白质脱髓鞘性改变。3.左侧颈内动脉虹吸部尖椒状隆起，考虑动脉圆锥，建议CTA检查，余颅内MRA平扫以上所述异常改变，考虑脑动脉硬化所致。4.两侧筛窦及右侧颞部乳突区炎性病变。建议结合临床，进一步检查。心电图示：1、窦性心律不齐 2、T波改变 3、左心室高电压。颈部血管彩超示：双侧颈动脉内中膜增厚右侧颈动脉粥样硬化斑块形成。胸部正位片示：心肺膈未见明显。

诊断处理

诊断：头晕原因待查：脑梗死？突发性耳聋？前庭神经元炎？治疗计划：进一步完善血常规、血凝分析、电解质、肾功、肝功、血脂、血凝、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、血糖、头颅MRI+MRA、胸部正位片、颈动脉彩超等检查，予吸氧，心电监护监测生命体征变化，抗血小板聚集，调血脂、稳定斑块，活血化瘀改善循环，营养神经，维持水电解质平衡，控制血压、血糖，防止并发症，对症治疗。