主诉 病史

患者，女，42岁，因“手臂皮肤丘疹、红斑2+年,泛发1+年,加重2周”入院。 入院前2+年手臂伸侧皮肤出现散在的小丘疹、红斑,入院前1+年皮损泛发全身,表现为红斑、斑块、鳞屑,呈冬重夏轻，皮损进行性加重,期间间断使用“郎千金”、“黄皮肤系列”、“苗药”等,皮损稍缓解数日后又复发。入院前2周患者因皮损增多伴夜间瘙痒明显来我院门诊,诊断“银屑病?湿疹样皮炎?”,予安排下肢皮损病理活检提示:符合银屑病之病理改变。为进一步治疗再次来我院，门诊予“银屑病”收入我科。 患者入院前4年体检发现血小板减少,期间最低血小板为数个×109/L,未予特殊处理。入院前4年检查发现“丙肝”,自购抗丙肝药“SOF”、“DCV”服用,未规律治疗。入院前1年我院行腹部彩超示:脂肪肝,肝脏不均匀改变。 否认过敏史。入院前19年于当地医院“行剖宫产手术”,入院前17年于当地医院行“胆囊切除术”，（具体不详）。

查体 辅查

查体：脐上约1cm手术疤痕,脐下约8cm手术癜痕。余内科查体无明显异常。专科查体:全身泛发大小不等的红斑、丘疹、斑块,上覆鳞屑,以四肢伸侧明显,下肢伸侧皮损处可见抓痕，上臂及腰部散在瘀斑。 辅助检查:DIC:国际标准化比值0.78、凝血酶原时间9.2秒，丙肝病毒抗体 阳性，肝肾功、电解质未见明显异常。血常规+RET（如下图1）

诊断 处理

患者血小板减少非常明显，入院数小时后结果回报，马上给予下病危，告知出血风险及需要输血可能，嘱患者严格卧床休息。反复追问患者病史，无反复皮下淤斑，无牙龈出血，无经常性月经量过多（诉此次住院前月经天数及量偏多），2周前我科门诊活检出血量少，稍微按压可正常止血。结合患者病史予请血液内科会诊。会诊结果示：1.不排除假性血小板减少，2.继发性血小板减少（丙肝/银屑病/药物），3.特发性血小板减少（ITP）？。建议肝素抗凝管复查。告知患者后行绿头管肝素抗凝管复查（结果如图2） 初步诊断：1.银屑病，2.丙型病毒性肝炎复治，3.血小板减少，4.脂肪肝 住院期间给予氯雷他定、复方甘草酸苷、苯酚薄荷止痒乳膏、倍他米松尿素霜、卡泊三醇等治疗（考虑患者有丙肝、血小板少等问题，因此银屑病治疗药物相对缓和，以外用为主）。患者全身红斑变淡,鳞屑稍减少。出院前复查凝血酶原时间9.3秒,国际标准化比值0.78,胆固醇6.99mmol/L,低密度脂蛋白4.34mol/L,生化、肝肾功未见明显异常。复查血常规（紫头管、绿头管，如图3、4）。 因患者不同意进一步排查，因此 出院诊断：1.银屑病，2.丙型病毒性肝炎 复治，3.假性血小板减少? 4.脂肪肝 （插曲：患者为一乐观思维比较活跃女性，在给予下病危告知时患者表现已经知道血小板减少多年，平时没有特别注意，仍是比较大大咧咧生活，当告知她血小板可能是假性减少时，患者几乎要跳起，开心的说洗刷了她多年的“冤案”。）

随访 讨论

假性血小板减少可能原因包括1.采血不当（采血技术、采后处理不当、采血多于抗凝剂等），2.患者因素（婴儿血管小采血困难、老年高凝状态等），3.EDTA-K2抗凝剂（血小板聚集），4.血小板体积异常（体积过大或过小超出仪器检测范围）当临床上碰到类似血小板减少与病史严重不符合，需要想到这种假性血小板减少可能。 本例患者可能是EDTA-K2抗凝剂引起的EDTA依赖性血小板减少，这种现象的发生机制目前还不明确，可能是EDTA改变了血小板膜表面的某种抗原构象所引起。也有人认为可能是一种自身免疫性疾病，主要依据为此类患者血清中有很多比例的免疫球蛋白，出现抗血小板自身抗体，抗磷脂抗体，将患者的血浆与正常人血小板一起孵育可引起正常人血小板聚集，而正常人血浆与患者血小板一起孵育则不会引起患者血小板聚集，多见于肿瘤、心脏病、肝病的患者中。 患者第一次血常规采用常规紫头管(乙二胺四乙酸二钾)检查，结果与患者既往外院检查相似，但与病史严重不符。 经专科会诊后采用绿头管(肝素锂管) 复查患者血小板正常。电话咨询检验科，被告知：此类患者发生率大概是千分之一，如果结果与临床不符合是可以考虑采用绿头管（肝素锂管）采血（主要顾虑是血细胞形态易受影响），最好采用蓝头管（枸橼酸钠管），而采用紫头管（乙二胺四乙酸二钾）采血时检验时间在半个小时以内完成影响可能会减小。检验科并对送检不同采血管标本进行了人工推片显微镜下计数复核，报告备注中给予了客观建议，因此加强科室间沟通也是非常必要。另外氟化钠对EDTA依赖性血小板聚集有很好的抑制作用，适用于EDTA依赖性血小板聚集者的测定。 因为其他原因不能完全排除，患者身上确实存在淤斑。所以还是建议患者出院后仍引起重视，血液科随访。