主诉 病史

患者，男，70岁，两月前因饮食不节出现上腹部疼痛不适，偶尔反酸、恶心，伴吞咽困难，遂来我院就诊，门诊胃镜：食道肿块型癌，随以食道癌收住入院。

查体 辅查

上消化道造影检查：食道癌

诊断 处理

食道癌 左剖胸食道癌根治术

随访 讨论

吞咽困难的患者应进行食管钡餐X线检查，可观察食管的蠕动状况、管壁的舒张度、食管黏膜改变、食管充盈缺损和梗阻程度。它是一种既简便又实用且容易被人接受的常规检查方法，同时对医生有定位定性的较大帮助。但食管钡餐检查不能对食管癌进行分期，特别是局部浸润的范围、是否有局部淋巴结转移、以及远处转移。 ① 早期食管癌的X线征像：黏膜失去光滑、局部黏膜增粗或中断;有时可见单个或多个充盈缺损、大小不等的龛影;局部管壁僵硬、不能扩张、蠕动消失。 ② 晚期征像：不规则的肿块病灶、不规则的狭窄、黏膜皱襞明显破坏与充盈缺损、食管外形突然成角、其近端有扩张和钡剂潴留等。食管良性病变表现为黏膜光滑、对称均匀地狭窄、不成角、或外压。X线钡刺检查对隆起性病灶较凹陷性病变更易发现。 另外，胸部X线检查可显示肺部转移灶、气管移位、瘘、穿孔、吸入性肺炎等肺部病变。食管腔梗阻部位的上方有气液平面。胸腔积液或纵隔肿块提示有纵隔肿瘤扩展。 2、CT/MRI ① CT检查可清晰地显示食管壁与邻近或周围器官(如纵隔、气管、支气管、心包、肝脏等) 的关系，并可测量食管壁的厚度。正常食管厚度不超过5mm，若食管壁厚度 >5.0mm，常提示有局部病变的可能，因为发生食管癌时，管壁成环形或不规则增厚。 ② CT检查还可充分显示食管癌病灶大小、肿瘤外侵范围及程度，对肿瘤的分类、分期、术前判断手术切除的可能性、预后的评估均有帮助。 ③ CT是发现食管癌转移的最佳影像方法。肿瘤可引起气管支气管的移化、变形，若同时伴有管腔狭窄、管壁肿胀，特别是呈不规则形时，应高度怀疑恶性病变。但CT扫描所见并不能鉴别正常体积的淋巴结有无转移，肿大的淋巴结是否由炎症或是肿瘤转移所致，对直径<1cm的转移淋巴结更易被遗漏。 磁共振成像(MRI)在食管癌的诊断价值与CT相仿。 3、胃镜 胃镜检查不仅能直视下清晰地查看食管上有无病变、病变的位置、破坏的范围和程度，更重要的是能取活检达到确诊的目的。和食管钡餐X线检查一样，它也不能对食管癌进行分期，特别是局部浸润的范围、是否有局部淋巴结转移、以及远处转移。 4、超声内镜（EUS） EUS是在内镜检查时，通过微型高频率探头在食管腔内对病灶进行断层扫描，可较准确地判断食管癌在壁内的浸润深度、是否侵及食管周围器官、显示病变周围肿大的淋巴结、区分浅表型与非浅表型食管癌、以及预测手术切除可能性等。 食管癌EUS表现为：局限性或弥漫性(环状)壁增厚，伴有以低回声或不均质回声为主的边缘不规则的影像改变。肿瘤穿透食管壁或进入周围脂肪组织可显示壁层结构破坏。对肿瘤浸润深度(T)分期判断的正确率达85%，优于CT(20%)。但由于EUS探头的频率不同，其穿透探测的范围有限;且对淋巴结受累情况进行定性较为困难。 在EUS扫描时，中间若存在干扰超声的结构，或食管腔内病变段严重狭窄而探头不能通过时，均影响其诊断的准确率。因此，EUS仅用于食管癌的TN分类，远处转移(即M期)如肝、腹膜或腹膜后、肺和其他位置由于超声穿透深度的限制而不易被发现。 但EUS检查并不等于组织病理学检查，更直接的方法包括EUS引导细针穿刺吸引可疑的组织或淋巴结，进行组织细胞学检查。 5、腹部B超 虽然该检查对食管癌的诊断无帮助，但它能发现腹膜后淋巴结转移、肝转移等，有助于食管癌的分期及判断能否手术切除的指征。 6、PET-CT PET-CT在检出食管癌转移方面比传统影像检查方法更加准确。传统影像检查诊断为可切除食管癌，通过PET-CT检查发现其中20%的比例存在远处淋巴结和器官的转移。同时，PET-CT广泛应用于食管癌的临床分期、疗效评价、术后复发检测及预后判断等方面。 PET-CT对临床放化疗的疗效评价比传统的评价方法更敏感、更早期的评价，能及时调整治疗方案，实现肿瘤的个体化治疗。对于放疗靶区的确定也有较大帮助，但由于价格昂贵，患者可根据经济情况酌情选择。 食管癌的鉴别诊断 1、食管良性狭窄 多有化学灼伤史(吞服强碱、强酸、某些药物等)。患者常于吞服后立即发生严重的灼伤及不同程度的胸痛、吞咽困难、作呕与流涎。由瘢痕狭窄所致咽下困难，多有明确的诱因。X线吞钡检查可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬等。内镜能在直视下评估食管灼伤的部位、范围及严重程度，但操作务必慎重，避免食管穿孔。 2、食管良性肿瘤 最常见为平滑肌瘤，可发生于食管的各个部位，以下段多见。病程较长，无特异的临床症状与体征。 X线吞钡检查显示突向管腔内的光滑圆形的附壁性充盈缺损，表面无溃疡，局部管腔扩张度正常。其内镜表现常为一隆起型肿物，表面覆盖着光滑、完整的黏膜。偶尔在其中央由于没有充分的血供，而有溃疡形成。触及肿物有滑动感。EUS特征有边界明确的均质低回声或弱回声，偶呈无回声病变，少数患者有不均质回声和小规则的边缘。表面为超声扫描正常表现的黏膜，其通常位于黏膜下固有肌层。 平滑肌瘤可压迫，但不侵犯到周围组织。若伴有不均质回声、边缘不清晰或不规则的黏膜下肿