主诉 病史

患者女，33岁 主 诉：血糖增高20年，肌酐增高4年，规律腹膜透析三年 现病史：患者于20年前因血糖增高在当地诊断为“I型糖尿病”予胰岛素治疗，空腹血糖维持在14~8mmo/L，4年前出现“血肌酐增高”，未规范治疗，3年前出现“颜面及下肢浮肿”，在潮州中心医院诊断为“糖尿病肾病，慢性肾功能不全尿毒症期”，行腹膜透析治疗。去年2月份出现“腹腔感染，”在潮州中心医院治疗后好转，但此后腹透超滤液体量明显减少，每天1000ml左右，患者自觉时有胸闷不适。为进一步治疗来我院就诊，门诊以"慢性肾功能不全尿毒症期"收入院。自发病以来，病人精神状态良好，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便每日300ml。

查体 辅查

查体：        体温：36.0℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：160/80mmHg。 专科检查：        右下腹部可见腹膜透析管插管，固定通畅，双肾未触及，双肾区无压痛、叩击痛，双侧输尿管径路无压痛，膀胱区无压痛。四肢末端血管搏动好，无血管杂音，双下肢无浮肿。 胸片（入院时）：1.两下肺少许炎症；2心影增大，考虑尿毒症性心肌病；3.左侧第7肋骨骨折；4.左肾结石

心脏彩超（入院）：EF59%；1.室间隔与左室后壁增厚；2.肺动脉瓣返流（轻度）；3.左室舒张顺应性                                 减退；4.心包积液（少量） 术前胸片：1.两下肺渗出灶，考虑尿毒症肺；2.心影增大，考虑尿毒症性心肌病；3.左侧第7肋骨骨折

诊断 处理

诊断：1.慢性肾功能不全尿毒症期 ；2.糖尿病（I 型） 治疗经过：患者入院后的主要问题是心脏功能较差，心影大，需要进行持续血液透析，使用降压药物，恢复心脏功能，因患者无咳嗽、发热等，肺内炎症影像暂考虑尿毒症影响，其它治疗包括胰岛素使用都要加强。行右颈内静脉置管术，规律行血液透析6次（3日/次）后，出现寒战、发热，测体温38.4度，先后予日夜百服宁口服，酒精擦浴，物理降温，口服瑞普乐,体温渐降至37.5度。患者除疲劳及寒战无其它如咳嗽、胸痛等不适，无咳痰，此次发热考虑右侧颈静脉透析管感染可能，予行左侧股静脉血液透析管置入后拔出右侧颈内静脉透析管。入院27日后，患者一般情况良好，无胸闷，无发热，无咳嗽。有合适供肾，考虑感染症状已控制，术前各项检查未见手术禁忌症，考虑行“同种异体肾移植术”。         手术过程顺利，术后患者尿量少，血生化示高钾、低钠及酸中毒，予血液透析，其它按常规方案治疗：1、应用甲基0.5g预防排斥治疗，ATG0.1静滴，1/日，今晚开始口服环孢素A(150mg，2/日)+米芙(360mg，2/日)+强的松(30mg，1/日)，每隔3-4天查CsA血药浓度，根据浓度调整药物用量；2、监测尿量变化，注意补液量控制，若有需要继续血液透析过渡；3、监测血压变化，维持血压稳定；4、予以抗感染、抑制炎症反应及制酸等治疗；5、密切关注血糖变化，及时予胰岛素治疗，必要时静脉使用胰岛素。术后第5日，患者精神可，无呕吐，无胸闷、心慌等不适，但移植肾功能未恢复，全天尿量波动于380~1000mL，仍予规律间断血液透析，因移植肾功能仍未恢复，故予密切观察生命体征，继续予抗排斥及支持治疗；减少液体摄入，规律血液透析等待好转；糖皮质激素减量至强的松15mg,1/日；继续予抗生素预防感染发生；加强营养支持。 术后第14日，患者移植肾功能开始恢复,精神可，无呕吐，无胸闷、心慌等不适，全天尿量波动于1500~1700mL，急性排斥略有好转，仍予规律血液透析及口服抗排斥药，调整胰岛素用量至合适水平,拟透析1~2次后，停止血透。术后第20日， 患者移植肾功能恢复良好,全天尿量波动于2800~3000mL。转内分泌科继续治疗。

随访 讨论

肾移植围术期的处理： 1.肾移植前的透析准备 ：如果还有一部分残余肾功能，尿量多，身体内环境相对稳定，可以不做透析治疗。 但如果有严重并发症如心包积液、全身水潴留、水电解质平衡紊乱则必须透析。 控制血压，改善心功能，纠正贫血和低蛋白血症，消除活动性感染 。 2.肾移植围手术期主要原则 ：预防为主，早发现，早处理 ；对因治疗 + 对症治疗 ；整体原则 ；平衡原则 。 3.肾移植围手术期主要任务：制定合理的免疫抑制方案 ；维持出入量、水电酸碱平衡； 维持心肺重要脏器稳定，防治严重并发症 ；警惕抗排斥药物严重并发症； 营养支持治疗，促进移植物功能恢复； 预防感染。