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贫血
主诉 病史
患者，女，65岁，因咳嗽、咳痰1月余，发现三系减少11天入院 现病史：患者于1月余前受凉后出现咳嗽、咳痰，为黄粘痰，且痰液不易咳出，伴胸闷，伴头晕、耳鸣，不伴发热、胸痛，不伴头痛、肢体活动功能障碍，不伴恶心、呕吐，口服“阿莫西林胶囊、强力枇杷露”治疗2周后，上述症状有所减轻。11天前体检时化验血常规发现三系减少：白细胞3.4×109/L、红细胞3.42×1012/L、血红蛋白100g/L、血小板44×109/L，伴上腹部不适，不伴反酸、烧心，不伴乏力、食欲减退，不伴腹泻、黑便，不伴皮肤瘀斑，口服“复方阿胶浆口服液”治疗8天后，复查血常规提示白细胞2.7×109/L、红细胞3.74×1012/L、血红蛋白102g/L、血小板66×109/L，未治疗。今为进一步诊治来我院，化验血常规提示白细胞2.08×109/L、红细胞3.11×1012/L、血红蛋白90g/L、血小板41×109/L，门诊以“再生障碍性贫血？”收入我院 既往史：既往有高血压病、冠心病、心律失常-心房纤颤、肾上腺囊肿病史。
查体 辅查
查体：BP 188/100mmHg，神志清，精神差，贫血貌，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染及出血点，全身表浅淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，调节反射存在。口唇苍白，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。胸廓无畸形，胸骨压痛，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性罗音。心脏相对浊音界扩大，心率90次/分，律不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 辅助检查： 血常规：白细胞2.08×109/L，红细胞3.11×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板41×109/L 胸片：支气管炎、心脏扩大 心电图：心房纤颤、室早二联律、心肌供血不足 电解质：钾1.97mmol/L，钠149mmol/L；血脂、血糖、肾功能、凝血功能、心肌酶谱、病毒四项、尿常规、肝功能、大便常规、C-反应蛋白、网织红细胞计数及血沉均未见明显异常；复查电解质：钾2.14mmol/L 骨髓细胞分析提示：营养不良性贫血 复查电解质：钾2.51mmol/L，钠151mmol/L；铁蛋白：21.54ng/ml 肾上腺CT提示（2008年）：右侧肾上腺实性占位性病变（大小约1.5cm）、考虑肾上腺腺瘤，左肾囊肿 尿常规：酮体阴性，红细胞1＋，红细胞0.44/ul；血气分析：PH值7.524，二氧化碳分压42.7mmHg，氧分压77.1mmHg，实际碳酸氢根34.4mmol/L，标准碳酸氢根34.2mmol/L，细胞外剩余碱11.6mmol/L，剩余碱10.4mmol/L，氧饱和度96.5%，二氧化碳总量35.7mmol/L 血常规：白细胞3.27×109/L，红细胞3.06×1012/L，血红蛋白88g/L，血小板36×109/L 复查肾上腺CT：1.右侧肾上腺结节影；2.左肾囊性占位性病变；3.胆囊炎、胆囊结石 心脏彩超提示：左房增大、二尖瓣返流（少量）、三尖瓣返流（中量）、左室舒张功能减低、心包积液
诊断 处理
初步诊断：1.三系减少原因待查：（1）再生障碍性贫血？（2）骨髓增生异常综合征？（3）急性白血病？2.急性支气管炎；3.高血压病3级 很高危险组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 心律失常-心房纤颤 心功能Ⅱ级 诊疗计划：1.完善尿常规、粪常规、电解质、血生化、血凝分析、病毒四项、胸片、心电图、泌尿系彩超及肝胆脾胰彩超等相关检查；2.行骨髓穿刺术了解骨髓象情况；3.降压、扩血管；4.改善心肌供血，预防血栓形成；5.必要时给予抗感染、止咳化痰治疗。 诊断：1.营养不良性贫血；2.急性支气管炎；3.高血压病3级 很高危险组；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛 心律失常-心房纤颤 心功能Ⅱ级；5.低钾血症；6.右侧肾上腺占位；7.血小板减少症？
随访 讨论
给予降压、扩血管，改善心肌供血，预防血栓形成，补钾、维持水电解质平衡，补铁，补充造血原料，升白细胞，抗感染、止咳化痰，抑酸等治疗，病情好转
发布于 17-09-13 18:35