发现蛋白尿7年余，加重3月-医联

主诉病史

患者，男，72岁；  主诉：发现蛋白尿7年余，加重3月；  现病史：患者2017年初无明显诱因下出现泡沫尿，未见血色尿，自诉颜面部、双下肢无水肿，无发热、胸闷、心慌关节肿痛等不适主诉，偶有乏力头晕等。于2017-2-5至当地医院就诊，查尿常规示尿蛋白+++，尿糖++，尿隐血+，红细胞29/μl，生化示肌酐126μmol/L，尿酸479μmol/L，尿素正常，电解质示钠135mmol/L，钙2.81mmol/L，血常规未见明显异常；诉当地医院诊断为“慢性肾炎”，予阿魏酸哌嗪+黄葵胶囊，效果不佳，遂加用来氟米特+雷公藤，自诉服药半月余，仍效果不明显，予醋酸泼尼松龙30mg qd口服，患者因自觉“无效”服用5-6天后自行停药。2017-4-28查24小时尿蛋白为7698mg；2017-6-7再次在当地医院复查，尿常规示尿蛋白4+，尿隐血+，生化示谷丙62U/L，γ-GT 92U/L，白蛋白30.7g/L，血磷 0.74mmol/L，为求进一步诊治，至我院门诊就诊，嘱停用拜阿司匹林后予低分子肝素1支qod皮下注射，共用5支（最后一次为6-15）后至门诊就诊，暂未继续予阿司匹林、低分子肝素。目前服用科素亚100mg qd，硝苯地平30mg bid，立普妥10mg qn，倍他乐克 47.5mg qd。  追问病史，患者2008年体检尿常规示尿蛋白（++），诉小便未见明显泡沫，当时未予重视，未予进一步检查或治疗。  自发病来，神清，精神可，一般情况可，夜眠可，胃纳可，大便无殊，小便如上述，体重未见明显增减。  既往史：确诊高血压20余年，自服硝苯地平、科素亚降血压，平素血压波动于150-170/80-90mmHg；否认糖尿病病史，病程中查糖化血红蛋白6.8%，未服用相关药物。否认其他慢性疾病及乙肝结核等传染病史，否认输血史，否认过敏史。5年余前因阑尾炎行手术治疗；2007、2013年曾有脑梗死史，自诉未有后遗症，平素服用阿司匹林100mg qd，已停药10余天；既往吸烟史20年，10支/天，自诉戒烟10年；饮酒史40余年，每天黄酒1斤，近年来诉每日1两。儿女均有高血压病史。 

查体辅查

查体：神清，精神可。咽部无充血，扁桃体不大。全身未触及肿大的淋巴结。巩膜无黄染，皮肤无瘀点瘀斑。两肺呼吸音清，未及干湿性啰音。心率79次/分，律齐，各瓣膜未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，无肌卫，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢水肿（-）。NS（-）。辅助检查： 1、肾功能  【尿常规】蛋白质阳性(++++)↑ 潜血弱阳性  【肾功能】尿素 6.3mmol/L 肌酐 109μmol/L 尿酸 330μmol/L 估算肾小球滤过率 61.3ml/min/1.73m2   【尿蛋白】结论肾小球性蛋白尿。  【尿微量白蛋白】尿微量白蛋白 338.00↑mg/dl 尿液肌酐 11.06mmol/L 尿白蛋白比肌酐 305.61↑   【24小时尿蛋白】 24小时尿蛋白 5703↑mg/24h 24H尿量 2.50 24小时尿蛋白 3606↑mg/24h   2、并发症评估  【贫血】红细胞计数 4.49×1012/L 血红蛋白 126↓g/L   【贫血指标】叶酸 11.48ng/mL 维生素B12 667.0pg/mL 铁蛋白 189.9ng/mL   【铁代谢】血清铁 17.6umol/L 铁饱和度 38.6 ％总铁结合力 45.6μmol/L  【营养】总蛋白 54↓g/L 白蛋白 27↓g/L   【血脂】游离脂肪酸 0.47↑mmol/L 甘油三酯 1.34mmol/L 总胆固醇 5.07mmol/L  【心脏】天门冬氨酸氨基转移酶 20IU/L 乳酸脱氢酶 139IU/L 肌酸激酶 123IU/L CK-MB质量 2.9ng/mL 肌红蛋白定量 77.5↑ng/mL 肌钙蛋白I 0.06↑ng/mL  【钙磷代谢】25羟基维生素D(25-OH-VitD) 25.04↓nmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 271.7↑pg/mL 钙 2.40mmol/L 磷 0.89mmol/L   【心脏超声】左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全  【下肢动、静脉】双侧下肢动脉多发斑块形成；双侧下肢深静脉血流通畅  【颈动脉、椎动脉】双侧颈动脉斑块形成，其中左侧颈总动脉局部管腔狭窄率50-69%；双侧颈总动脉、左侧颈内动脉阻力指数增高；双侧颈总动脉内中膜增厚；右侧椎动脉内径偏窄，血流速度减低  3、感染因素  【乙肝、丙肝、HIV、梅毒】阴性  【呼吸道病毒】（-）   【T-SPOT】 T-SPOT结核感染T细胞(A抗原) 6 T-SPOT结核感染T细胞(B抗原) 1  【血免疫】免疫球蛋白IgG 939mg/dl 免疫球蛋白IgA 372mg/dl 免疫球蛋白IgM 31↓mg/dl 免疫球蛋白IgE 110.0IU/mL   【咽拭子】未见明显异常  【中段尿培养】阴性  【血微生物】 βD-1,3葡聚糖(真菌) 阴性pg/mL   【病毒】抗巨细胞病毒IgG >250.00↑ 抗巨细胞病毒IgG >250.00↑ 抗单纯疱疹病毒Ⅰ型IgG 阳性(+)↑ 4、继发因素  【RASS】血醛固酮 (Aldo) 94.58 pg/ml 血浆肾素活性基础 0.71ng/ml/h 血管紧张素II基础 56.74pg/mL   【24小时尿醛固酮】尿醛固酮 (Aldo) 4.28ug/24h 尿 24小时尿量 1800ml 尿醛固酮 (Aldo) 5.52ug/24h尿 24小时尿量 1600ml   【网织红】网织红细胞绝对值 94.8↑×109/L 网织红细胞百分比 2.03↑％未成熟网织红细胞比率 15.5↑ 网织血小板比率 3.9％外周血异常细胞红细胞大小不一，部分细胞中央淡染区扩大，偶见破碎红细胞  【Coomb's试验】阴性   【结合珠蛋白】结合珠蛋白 87mg/dl  【肿瘤指标】甲胎蛋白 93.55↑ng/mL 细胞角蛋白19 4.85↑ng/mL β2-微球蛋白 2733↑ng/mL  【血尿免疫电泳】阴性  【自身免疫抗体】阴性  【ESR】红细胞沉降率 27mm/h 

诊断处理

诊断: 1、肾病综合征，局灶性节段性肾小球肾炎 2、慢性肾脏病2期 3、高血压3级 4、脑梗死个人史 5、动脉粥样硬化(多发) 6、甲状旁腺肿瘤(右侧，腺瘤可能) 治疗：患者因“发现蛋白尿7年余，加重3月”入院，自诉7-8年前体检出现尿蛋白（++），未行进一步检查或治疗。2017年2月复查尿常规示3+，外院考虑为“慢性肾炎”，先后予来氟米特、雷公藤等治疗后效果不佳，为求进一步诊治至我院就诊，查24小时尿蛋白7698mg，予醋酸泼尼松龙30mg口服，克赛1支qod皮下注射，服药一周左右自行停药。入院完善相关检查，尿常规示蛋白质阳性(++++)↑ 潜血弱阳性，肾功能示尿素 6.3mmol/L 肌酐 109μmol/L 尿酸 330μmol/L 估算肾小球滤过率 61.3ml/min/1.73m2 ，尿蛋白示肾小球性蛋白尿，24小时尿蛋白示24小时尿蛋白 5703↑mg/24h-3606↑mg/24h，轻度贫血，感染指标等未见明显异常。查AFP 93.55ng/ml，上腹部CT平扫示肝左叶可疑低密度结节，请消化科会诊，建议完善肝脏增强CT或增强MRI，定期随访AFP；患者PTH示271.7pg/ml和192.0pg/ml，颈部超声示右侧甲状腺背侧结节样病灶，甲状旁腺来源不排除，请内分泌会诊，建议完善MIBI，结果示右上甲状旁腺病变,甲状旁腺瘤可能，患者现血钙2.40mmol/L，择期行进一步治疗；患者血管超声示多处动脉粥样硬化斑块形成，结合既往3次脑梗病史，建议患者择期完善冠状动脉及肾动脉血管造影，必要时行支架置入术；患者入院后查心电图示窦缓，左心室高电压，ST-T改变，予停用倍他乐克；患者血压控制不佳，调整降压方案为科素亚50mg bid，拜新同30mg bid，高特灵2mg qn；考虑患者入院前血压波动于170-180/80-90mmHg，高血压性肾损害不能排除，但不能完全解释大量蛋白尿，遂排除禁忌后，于2017-6-27行经皮肾脏穿刺活检术，病理提示局灶节段性肾小球硬化（NOS），合并肾小动脉硬化。经科室讨论，拟行激素+CTX方案治疗，遂予醋酸泼尼松35mg qd，并于2017-6-30予CTX0.8g治疗，累计0.8g，过程中无特殊不适主诉，经上级医生同意后，准予出院。

随访讨论

1. 肾病科门诊随访，定期复查肝肾功能、电解质、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量等相关检查。2、低盐低脂优质蛋白饮食，避免使用肾毒性药物。每日监测血压、心率。 3、出院带药：  *醋酸泼尼松片5mg/片，每天一次，每次7片，口服（专科医生调整药量，请勿自行停药或减量）  泮托拉唑肠溶片(潘妥洛克)40mg/片，每天一次，每次1片，口服  罗盖全(骨化三醇胶丸)250ng/片，每天一次，每次1片，口服  高特灵(盐酸特拉唑嗪片)2mg，每晚一次，每次1片，口服  波立维(硫酸氢氯吡格雷片)75mg/片，每天一次，每次一片，口服 门诊配药：  拜新同(硝苯地平控释片)，30mg/片，每天两次，每次1片，口服  立普妥(阿托伐他汀钙片)，20mg/片，每天一次，每次1片，口服  碳酸钙D3片(钙尔奇-D)，600mg/片，每天一次，每次1片，口服  50mg科素亚(氯沙坦钾片)，50mg/片，每天两次，每次1片，口服 5、患者多发动脉粥样硬化，3周后再次入院行动脉造影； 6、心超示左房增大伴轻度二尖瓣关闭不全，建议心内科门诊就诊； 7、上腹部CT示肝左叶可疑低密度结节，AFP93.55ng/ml，建议消化科门诊就诊； 8、MIBI提示右上甲状旁腺腺瘤可能，建议内分泌门诊就诊； 9、一个月后再次行CTX治疗； 10、如有不适，及时就诊。