主诉 病史

主诉：跌倒致右肩部疼痛、活动受限一周。 现病史：患者缘于1周前不慎跌倒，右肩部先着地，致右肩部疼痛，为持续性胀痛，无明显出血理肢体外伤，受伤时神志清楚，无晕厥，无头晕、头痛、视物模糊，无呕吐，急送至当地医院，行x线检查示：右肱骨近端骨折，予预防感染、止痛、消肿等对症治疗，患者为求进一步治疗转院，门诊拟“右肱骨近端骨折”收住入院。患者自受伤以来，精神、睡眠差，食欲一般，大小便正常。 既往史、个人史及家族史无特殊。

查体 辅查

查体：体温36.6℃，脉搏93次/分，呼吸20次/分，血压118/69mmHg，体重71kg。神清，右臂绷带悬吊，解除绷带后，可见右肩部肿胀，局部压痛，纵向叩击痛（+），右肩部、上臂近端畸形，可闻及骨擦音。右肱骨上段皮肤张力稍高，皮温略高，少量片状紫斑，未见水泡，被动牵拉痛（+）。右肩关节、肘关节因惧怕疼痛不敢活动，右腕关节活动正常，右手各指活动正常，感觉功能良好，桡动脉波动可扪及，末梢血运良好，甲床毛细血管反应良好。 辅助检查：血常规：RBC 2.83×10^12/，HGB87g/L；凝血四项：Fbg C3.51g/LL,D-DimerDimer 7.54mgmg/L FE；肝肾功：DBIL 138mol/L，IBIL 17.7umol/L,TBIL 31.5umol/L；余无异常。 影像学检查： 骨骼系统x线片：1.右肱骨颈骨折并右肩关节脱位，2.胸部x线片未见异常，3.腰1椎体压缩性骨折 四肢CT平扫：右盂肱关节正常解剖结构消失，右肱骨近端骨质断裂，连续性中断，见多发透亮显影，周围见游离骨碎片影；；右肱骨头向外下移位，断端肱骨干向内上移位，嵌插于右肱骨头部。关节囊周围软组织肿胀明显，肌肉间脂肪界限模糊。三维重建所见同平扫。右侧肱骨近端粉碎性骨折并右肩关节脱位，断端错位。 心电图无明显异常。

诊断 处理

诊断：右肱骨近端骨折 治疗：臂丛备全麻下行右肱骨近端骨折切开复位内固定术，手术过程顺利，麻醉完全，骨折部位复位良好。

随访 讨论

术前评估：ASA分级1级。患者术前中度贫血，手术部位出血量可能较大，术前备血红细胞2u，血浆200ml；手术部位较高，臂丛可能阻滞不全，随时准备插管全麻。