主诉 病史

车祸至头痛头晕3小时入院

查体 辅查

心率76次/分，血压156/96分。轻度嗜睡，唤之醒，查体合作！颅神经（-）。颈强（+）。四肢自主活动佳，肌张力可，肌力5级。右侧下肢病理症（+/-），左侧病理症（-）。 入院时:

入院6小时

入院17小时:

诊断 处理

双侧额叶、右侧枕叶脑挫裂伤 蛛网膜下腔出血 颅骨骨折 治疗: 入院止血对症，镇静治疗。入院6小时加脱水药。入院10小时增加脱水剂量，同事补液。并建议急诊手术治疗。家属犹豫中！

随访 讨论

额叶脑挫裂伤多为前额接触力冲击伤及枕部着力的减速性对冲伤所致, 由于着力时头颅突然停止运动,脑组织在颅内相对运动,额极撞击颅前窝而致伤。易造成额叶底面因磨擦而损伤。 额叶脑挫裂伤虽然临床常见，但创伤严重较其他部位有“潜在发展”的特点，当其血肿量少且位于功能“亚区”，患者早期意识轻，神经系统定位体征不明显，病人及家属不能接受手术，往往给予保守治疗，但颅底的特殊骨质结构使得伤后挫裂伤脑组织混杂周边水肿共同形成占位效应，这样单纯以血肿量不能准确反映占位效应，有时保守治疗只能使病情得到暂时缓解，随着局部水肿范围的扩大与加重，局部脑水肿所致颅高压的累积效应可使部分患者病情会突然变化，发生脑疝或呼吸骤停，常因来不及抢救危及生命。 这种颅高压的累积效应可能是以下原因造成：额叶挫裂伤发生后，血脑屏障受到损害，血浆蛋白漏出血管外，导致血管外渗透压梯度增高而水分外漏；同时由于微循环的改变，自由基生成，脑组织缺血、缺氧或过度灌注，使水、钠渗入脑组织间隙或细胞内潴留导致脑水肿，若脑组织移位，还可出现胼胝体下疝或大脑外侧裂池疝,压迫大脑前动脉、胼周动脉、胼缘动脉或大脑中动脉，使相应脑组织缺血、缺氧,脑水肿进一步加重，脑水肿的发生、发展可以进一步加重脑组织的缺血缺氧，形成恶性循环，如合并颅内血肿，颅内压进一步增高。另外，高颅压可导致脑移位压迫三脑室和基底池引起脑脊液循环障碍，使幕上压力骤然升高，所有这些导致颅内压升高的因素相继出现并由它们导致的颅高压累积到一定程度，使脑干沿其纵轴向下移位、扭曲,造成不可逆损害（这也是额叶挫裂伤有别与其他部位挫裂伤的特点），严重可导致中枢性呼吸循环衰竭的突然发生而猝死。正因为额叶挫裂伤所致颅高压累积效应所产生后果的严重性和难以确定性，所以确定手术指征就显得极为重要。 绝对手术指征(有明显意识障碍)： v 伤后即意识障碍， 3天内无好转甚至加重者 ； v 伤后神志清，住院期间意识障碍逐渐加深，甚至并发尿失禁与瞳孔改变者； v 浅昏迷、昏迷或一侧瞳孔散大，ＣＴ或MRI示脑挫伤重或血肿形成者； v 额叶挫裂伤伴频繁癫痫发作或癫痫持续状态。 相对手术指征（无明显意识障碍）： v 单侧挫裂伤，血肿≥30ml； v 单侧挫裂伤, 血肿≤30ml但环池缩小，脑室系统缩小，侧脑室前角受压缩小，变平甚至闭塞，中线偏移>3ｍｍ； v 双侧脑挫裂伤，环池、鞍上池闭塞，脑室系统受压，特别是双侧脑室前角闭塞，中线结构可不移位； v 发生于额叶及颅前窝的对冲性脑挫伤在ＣＴ上中线移位常不明显，脑挫伤水肿，散在出血点多，患者头痛剧烈难以控制者 ； v 60岁以上患者趋向保守治疗，60岁以下的则趋向手术治疗。