双下肢水肿1年余，加重2月-医联

主诉病史

患者，男，53岁主诉: 双下肢水肿1年余，加重2月现病史: 患者2015年12月出现双下肢水肿，入住内分泌科，查肌酐119umol/L，尿酸543umol/L，白蛋白35g/L，24h尿蛋白1.68g，尿微量白蛋白1150mg/L，当时诊断“2型糖尿病性肾病”，糖尿病并发症评估：双下肢动脉硬化伴多发硬斑形成，心超示左心舒张功能欠佳，冠脉CTA示左前降支中段心肌桥可能；多发周围神经病变；左眼白内障。当时予以降压、降糖治疗好转后出院。今年1月起患者出现双下肢水肿加重，伴颜面部水肿，小便中泡沫增多，无肉眼血尿，无尿频尿急，无皮疹紫癜，2017-2-6入我院门诊查尿常规尿蛋白（++++），尿糖（+++），潜血（+++），镜检红细胞6-10/HP，糖化血红蛋白6.0%，Hb138g/L，肌酐166umol/L，尿酸355umol/L，白蛋白23g/L，24小时尿蛋白14493mg/24h，2日前患者出现活动后胸闷，休息5-10min好转，入华山医院行心超检查示EF65%，二尖瓣轻度返流，左心舒张功能减退。此次为评估糖尿病肾病及并发症入院。病程中，神清精神可，胃纳睡眠可，小便如上诉，夜尿增多，大便无殊，近3月体重增加14kg。

查体辅查

查体：神清，精神可，颜面部浮肿，无皮疹，两肺听诊呼吸音粗，未及明显干湿性啰音，心率83次/分，律齐，未及病理性杂音，腹部无压痛，肝脾肋下未及，移动性浊音（-），双下肢中度浮肿。辅助检查： 1、肾脏情况：【肾功能】尿素 8.3-9.5↑mmol/L 肌酐 181-200↑μmol/L 尿酸 473-532↑μmol/L 估算肾小球滤过率 36.3ml/min/1.73m2 【尿常规】蛋白质阳性(++++)↑ 葡萄糖阳性(+++)↑ 潜血阳性(++)↑ 红细胞(镜检) 6-10/HP 红细胞计数 39↑/ul 【尿生化】24小时尿蛋白 9912-13402↑mg/24h 【尿免疫】β2-微球蛋白 12484↑ng/mL 尿微量白蛋白 405.00↑mg/dl 尿液肌酐 6.22mmol/L 尿白蛋白比肌酐 651.13↑ 2、并发症评估：【贫血情况】血红蛋白 120-134g/L 红细胞比容 0.394 血清铁16.1umol/L 铁饱和度29.5％总铁结合力54.5μmol/L 【营养情况】前白蛋白 222mg/L 总蛋白 57↓g/L 白蛋白 28↓g/L 白球比例 0.97↓，患者无明显消瘦【钙磷代谢】钙 2.10mmol/L 磷 1.42mmol/L 25羟基维生素D(25-OH-VitD)7.50↓nmol/L 甲状旁腺激素(PTH) 105.0↑pg/mL 【心血管情况】甘油三酯 1.99↑mmol/L 总胆固醇 4.20mmol/L CK-MB质量 8.6↑ng/mL 肌红蛋白定量 208.3↑ng/mL 肌钙蛋白I 0.02ng/mL 氨基末端B型利钠肽前体 800.1↑pg/mL，心电图示T波改变，心超提示左室肥厚；轻度二尖瓣关闭不全（LVEF 66%） 3、感染及其他继发因素：【感染情况】检出解脲支原体(+) ，其余病毒、真菌、细菌检测均阴性，中段尿培养均阴性【免疫】抗链球菌溶血素“O” 157↑IU/mL，ANA、ENA、ANCA、dsDNA抗体等均阴性【肿瘤情况】糖类抗原125 170.60↑U/mL，其余肿瘤指标均阴性

诊断处理

诊断: 1、2型糖尿病性肾病 2、慢性肾脏病3期 3、肾病综合征 4、2型糖尿病伴多并发症 5、高血压 6、动脉斑块形成 7、泌尿道感染 8、肺功能检查异常结果治疗：患者，53岁男性，因“双下肢水肿1年余，加重2月”入院。入院后查尿常规示：蛋白质阳性(++++)↑ 葡萄糖阳性(+++)↑ 潜血阳性(++）↑。查生化示：白蛋白 27↓g/L 尿素 8.3↑mmol/L 肌酐 181↑μmol/L 尿酸 473↑μmol/L 钾 3.26↓mmol/L。查24h尿蛋白示：9912-13402↑mg/24h。查DIC示：Fg 4.3↑g/L。查中段尿检出解脲支原体(+) ↑。予以克赛抗凝，托拉塞米、螺内酯利尿消肿，贝前列腺钠改善微循环，诺和龙、诺和灵、甘舒霖降糖，罗盖全补钙，补达秀补钾、人血白蛋白改善营养、尿激酶溶栓、阿奇霉素抗感染等对症处理。因患者血压较高，控制不佳，予以安博维、硝苯地平、百普乐、卡维地洛联合降压，血压控制于130-140/80-90mmHg。患者长期胸闷胸痛史，伴活动后气喘，查肺功能示：重度混合性肺通气功能障碍。请心内科会诊，鉴于患者糖尿病、高血压、高血脂病史数年，合并较多冠心病危险因素，心肌酶谱轻度升高，有择期行CAG+肾动脉造影指征。与患者沟通后，告知其手术必要性及相关风险，患者及其家属考虑后不接受行DSA术。现患者一般情况可，无明显胸闷胸痛，无咳嗽咳痰，无发热等不适，经上级医师批准后，予以出院。

随访讨论

1、肾病科门诊随诊：慢性肾脏病专病门诊，定期复查肝肾功能、电解质、血脂血糖、血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量等相关检查。 2、低盐、低糖、低嘌呤优质蛋白饮食，注意监测血压及血糖，避免使用肾毒性药物。 3、心内科门诊随访，必要时可行CAG评估冠脉情况； 4、患者肺功能重度混合性肺通气功能障碍，建议呼吸科门诊进一步诊治； 5、出院带药：罗盖全(骨化三醇胶丸)250ng，每天1次，每次1片，口服 *螺内酯片20mg，每天1次，每次1片，口服 #克赛(依诺肝素钠注射液)4000AxaIU，隔天1次，每次1针，皮下注射 *百普乐(培哚普利吲达帕胺片)，每天1次（早8点），每次1片，口服（降血压）硝苯地平缓释片(Ⅱ)20mg，每天3次（6点-12点-20点），每次1片，口服（降血压）门诊配药：安博维(厄贝沙坦片)150mg，每天1次（16点），每次1片，口服（降血压） *卡维地洛片(金络)10mg，每天2次（8点-16点），每次1片，口服（降血压）伊迈格(托拉塞米片)5mg，每天1次，每次1片，口服 100mg拜阿司匹灵(阿司匹林肠溶片)100mg，每天1次，每次1片，口服补达秀(氯化钾缓释片)500mg，每天2次，每次1片，口服 #诺和龙(瑞格列奈片)2mg，每天3次，每次半片，口服甘舒霖，每天3次，早10U 中8U 晚8U，皮下注射 #*诺和灵N笔芯，每晚一次，16IU，皮下注射非布司他40mg，每天1次，每次半片，口服