#标杆病例#双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作-医联

主诉病史

患者，女性，25岁，汉，，未婚，高中文化，无职业。父亲介绍病史，可靠，欠详。主诉：少语、少动与兴奋话多交替发作6年，言语夸大、易激惹2年。现病史：患者于6年前不明原因出现上学时经常晚上外出，交社会上的朋友，兴奋话多，言语夸大，易激惹，有时打架，花钱多，爱打扮，不遵守学校纪律，被学校劝退，之后换了七所学校，仍不遵守学校纪律而辍学，辍学后到处玩，曾外出一年不与家人联系，3年多前和男朋友分手后，出现情绪低落，有时哭泣，不爱说话，在家呆着，持续约半年自行好转，2年前出现脾大，稍有不顺就骂人，扬言打人，花钱大手大脚，贷款买手机，父亲给她还贷款的钱随手花掉，把家里的电动车卖了钱花掉，说大话，说自己上班赚了40多万，让别人弄走了。发病以来饮食挑剔。夜眠差，二便正常。无自杀自伤行为。既往史：平素体健，无脑外伤及抽搐史，无高热及昏迷史，否认肝炎、结核等传染病史，无心、肾疾病史，无药物依赖滥用及过敏史，预防接种史按计划进行，无输血史，系统回顾无特殊。个人史：母孕期正常，足月顺产，胞二行二。幼年生长发育正常，8岁上学成绩良好，与老师同学关系好，高中因不遵守学校纪律被劝退。月经史不详。病前性格内向，嫉妒心强。吸烟近3年，日平均约4支，与饮酒及其它物质滥用史。生于原籍，久居本地，自幼跟父母居住，未到过疫区及牧区，无冶游史。家庭史：否认父母两系三代其他成员有患精神病、癫痫、性格异常及自杀者。无其他家族遗传病史及物质依赖史。父母非近亲婚配。

查体辅查

体格检查一般状况体温36.9℃,脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmhg，发育正常，营养中等，神清语利，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤色泽正常，毛发分布均匀，未见肝掌及蜘蛛痣。头颅无畸形，双眼睑无水及下垂，结膜无充血，巩膜无黄染，眼球无凹陷及凸出，两侧瞳孔正大同等圆，对光反应灵敏，五官端正，耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，副鼻窦无压痛，口唇红润，口腔黏膜光滑，牙齿无脱落，咽部无充血，扁桃体不大。颈软，颈静脉无怒张颈动脉无异常搏动。气管居中，甲状腺不大。两侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤双侧均等，双肺叩清音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间，听诊呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间内0.5cm，未触及震颤及心包摩擦感，叩诊心界不大，听诊心率98次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹壁平软，未见胃肠型及蠕动波，无手术瘢痕，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，Murphy氏征阴性，叩鼓音，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常，无血管杂音。脊柱及四肢无畸形，活动自如。肛门及外生殖器检查未见异常。神经系统：意识清，步态正常。十二对颅神经检查未见异常，深浅感觉及运动正常，四肢肌力、肌张力正常，腹壁反射正常，双侧肱二头肌、肱三头肌、膝腱反射、跟腱反射均正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性，植物神经系统检查未见异常。精神检查一般情况：患者由家人哄骗步入病房，衣着整洁，年貌相当，意识清晰，时间、地点、人物及自我定向良好，接触主动，检查治疗尚合作，日常生活能自理，饮食及二便规律。认识活动：感知觉：无感觉增强、减退、感觉过敏及感觉倒错等感觉障碍。未引出错觉、幻觉及感知综合障碍。思维活动：与之交谈语量多，语速快，语调高，联想加快，说起赖话滔滔不绝，难以打断。说自己是加拿大留学回来的（实际没有），家里有大生意等着她呢，住院耽误她挣钱等，存在思维奔逸和夸大观念。未引出被害妄想、被控制感、思维被洞悉感等思维内容障碍，无思维松弛、思维破裂等思维联想障碍，无思维插入，思维云集，无语词新作、象征性思维、无逻辑倒错等。注意力较集中，无注意减退、增强及随境转移等注意力障碍。记忆力：远近记忆力可能正确忆起上学时情景和来医院的经过，即刻记忆力可，能正背六位数字，倒背四位数字，未发现记忆减退、增强，错构、虚构等记忆障碍。智能：知道一年四季变化及重大节日，能简单说出橘子和香蕉的异同，知道小孩和矮子的异同，对“一斤鸡蛋3.15元，二斤多少钱”能很快算出，知道“画蛇添足”的意思是“多此一举”，一般常识、判断力、计算力、理解力等与文化程度基本相符。自知力：病人否认有病，认为家人骗她入院并对此非常生气，不安心住院，无自知力。情感活动：病人表情丰富，情感高涨，心情愉悦，自我感觉良好，情绪不稳，易激惹，稍不如意就大发脾气。未见情感平淡、情感倒错及矛盾情感等。意志及行为活动：病人进入病房后主动与他人交谈，到处串走，事多，要求多，纠缠工作人员，欠服从病房管理，不安心住院，欲趁开门之际外走，被及时阻止。夜眠少，精力充沛。未见有怪异及冲动伤人行为。辅助检查：血常规：正常；尿液分析：未见异常；胸片：心肺膈未见异常正，心电图：窦性心律电轴正常。

诊断处理

病历小结及分析：患者女性，25岁，汉族，未婚，无业。主因少语、少动与兴奋、话多交替发作6年，言语夸大，易激惹2年首次入院。病例特点：（1）青年女性，25岁，（2）无明原因起病，呈间断病程，病程6年，间歇期正常，本次发作2年,（3）既往体健，病前性格内向，家族史阴性，（4）躯体及神经系统检查未见异常。诊断依据：精神检查：接触主动，存在思维奔逸，夸大观念，自我评价高，情感高涨，易激惹，精力充沛，夜睡眠需要少，意志活动增强，自知力缺乏。既往有类似发作史，曾有情绪低落，少语少动等表现，每次病程均在半月以上。疾病严重影响了其日常生活及社会功能。初步诊断：病人符合ICD-10关于双相情感障碍目前为不伴精神病性症状的躁狂发作的临床诊断标准。排除诊断：患者意识清晰，既往无与精神疾病相关的躯体疾病，查体未见相关阳性体征，故可排除器质性疾病所致的精神和行为障碍，患者否认非成瘾性物质及精神活性物质使用史，故可排除使用非成瘾性物质及精神活性物质所致的精神和行为障碍。鉴别诊断：患者存在夸大观念，应与精神分裂症相鉴别，该患者的夸大观念未达到妄想的程度，继发于情感高涨，且该患者的症状表现具有可理解性和现实性，患者的内心体验、情感反应与其思维和环境是相协调配合的，纵观整个病程及目前表现，该患者仍以情感症状为主，故可与精神分裂症相鉴别。入院诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。治疗计划：精神科护理一级护理防走失、防冲动伤人普食心境稳定剂合并抗精神病药物控制病情，丙戊酸镁0.25 bid 奥氮平5mg bid ,行为观察与治疗1次/日，抗精神药物治疗监测，以观察和评估患者的病情变化、药物疗效及不良反应，进一步完善辅助检查，了解躯体情况，为诊断治疗提供依据和支持，加强心理治疗及卫生宣教，让患者尽快适应医院环境，提高治疗依从性，患者情绪不稳，不安心住院防冲动，防走失。

随访讨论

入院后20天丙戊酸镁0.5/日，奥氮平15mg/日，症状明显好转。