主诉 病史

患者，女性，49岁，因“体检发现宫颈病变2月余”2016-08-22入院，1-0-1-1，绝经5年。患者于2016-06于外院体检时发现宫颈非典型鳞状细胞增生，遂至我院就诊。2016-07我院宫颈脱落细胞为巴式I级，HPV（+），2016-08我院宫颈活检示：“‘宫颈3点、12点活检标本’高级别鳞状上皮内病变，伴累及腺体；‘宫颈6点活检标本’仅见破碎鳞状上皮及少量出血；‘宫颈9点活检标本’慢性炎”。患者病程中，无不规则阴道出血，无接触性出血，无腹痛，无痛经，无白带增多，无尿频尿急，无胸闷头晕。现患者为进一步治疗，门诊拟“宫颈鳞状上皮不典型增生”收入我院。患者自发病以来，神清，精神可，胃纳夜眠可，二便正常，体重无明显变化。追问病史，患者于2012年因乳腺癌行乳腺癌根治术，现服用三苯氧胺行辅助治疗，药物绝经4年。否认高血压、糖尿病等家族史。2012年因乳腺癌于上海市第八医院行乳腺癌根治术。已婚，已育，14，4-6/28-30，绝经5年。

查体 辅查

体查：妇科检查：外阴：已婚式，阴道：畅通，宫颈：轻糜，宫体：前位，常大，压痛（-），双侧附件：（-）。 辅助检查：尿常规、凝血功能、空腹血糖、肝肾功能、电解质、病毒与螺旋体检查等未见明显异常。 胸片：主动脉迂曲，两肺纹理增多，右下肺野结节影，考虑乳头影。 入院B超提示（单位mm）：子宫：前位，边界正常， 回声：均匀。内膜双层厚：9。宫内节育器回声可见，器型：Ο型；位置正常。右卵巢：21 * 14 * 19 ；轮廓规则，边界清晰。 左卵巢：18 * 14 * 18 ；轮廓规则，边界清晰。 子宫后方游离无回声区：未见。诊断意见：宫内节育器，子宫内膜增厚。

诊断 处理

诊断:1、子宫颈鳞状上皮不典型增生(CIN II-III) 2、子宫内膜增厚 3、取除子宫内节育器 4、乳房恶性肿瘤个人史 治疗:患者入院后完善各项检查，于2016-8-25行宫颈锥切+分段诊刮+取环术。探察见宫颈正常大小，轻糜，无明显接触性出血，刮勺搔刮颈管四周，刮出少量粘液样组织，行涂片找癌细胞。探宫腔深7.5cm，取出"O"型宫内节育器一枚，完整，搔刮宫腔刮出极少量内膜样组织，送病理。碘酊未染色区外0.5cm作环行切口，锥形切除宫颈管至宫颈内口。术顺安返，术后给予抗炎补液支持治疗，注意休息，合理营养，防止感染，禁盆浴及房事2个月。

随访 讨论

随访：定期妇科门诊随访，初次随访术后1个月，如有发热、腹痛等不适及时就诊。