主诉 病史

患者男，42岁，因"反复便血，再发4 d"入院。既往有高血压病病史，收缩压最高超过200 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，间断口服降压药，血压控制不佳。4 d前无明显诱因出现便血，鲜血便，约每日1次，每次量约300 ml，一般活动后心慌，无腹痛腹胀。

查体 辅查

于我院查血常规示：血红蛋白36 g/L。入院体检：体温36.7℃，脉搏110次/min，呼吸18次/min，血压140/89 mmHg。

诊断 处理

住院后行结肠镜检查提示肛管隆起性病变，表面有血管残端，考虑内痔并出血。肛门指检可扪及稍硬结节，考虑痔核。入院后患者多次出现便血，为纠正贫血，先后2次分别输入红细胞悬液600 ml和400 ml。患者于住院第5天行结肠镜下内痔套扎术。患者取左侧卧位，常规进镜，靠近肛门5点钟方向可见内痔，顶端可见血管破溃口(图1)，予1枚直径1.3 cm的Olympus公司尼龙绳套扎(图2)，术中、术后未诉特殊不适，术程顺利。术后1周复查肠镜可见尼龙绳脱落，局部溃疡形成(图3)。半年后电话随访，患者告知血常规提示血红蛋白125 g/L，且无头晕乏力等症状。

图1内镜下见靠近肛门5点钟方向的内痔，顶端可见血管破溃口 图2结肠镜下予直径约1.3 cm尼龙绳套扎内痔 图3术后1周可见尼龙绳脱落，局部溃疡形成

随访 讨论

痔是发生在肛门内外的常见病、多发病，任何年龄均可发病，以20～40岁多见，大多数患者随年龄增长而加重。传统的治疗方法是在局部麻醉下采用橡胶圈套扎并联合手术切除或硬化剂注射，但该方法费时、费力，并且手术中易造成误伤，易出现小便失禁、肛门狭窄等严重的并发症。而外科治疗手术准备时间长，对出血性的内痔治疗有一定的局限性。 治疗内痔的方法有口服、注射药物，胶圈套扎、冷冻、射频、手术等。有观点认为，治疗内痔重在减轻或消除其主要症状而非根治。目前国内对于内痔的处理大多采用外科手术的方式进行，较流行的是在肛镜引导下辅以抓钳，用套扎器套扎。相比于传统外科手术，其优点在于手术时间短，出血少，风险小，住院时间短或不需住院，费用低。本例我们采用结肠镜下用尼龙绳套扎方式来处理内痔并出血患者得到很好的治疗效果。结肠镜引导下尼龙皮圈套扎应注意：(1)把握适应证，排除孕妇、怀疑癌变、严重凝血障碍、严重心血管疾病、内痔伴有肛裂及血栓性痔者。(2)选择套扎器，一般每次套扎不超过3处，套扎器多为6连、8连，采用单次使用的尼龙皮圈套扎，可最大程度地节约费用。(3)只有经过专业训练、技术娴熟，对结肠镜使用熟练的医师方可进行结肠镜引导下内痔尼龙皮圈套扎。结肠镜引导下内痔尼龙皮圈套扎优势：(1)适应证广，对各类型内痔均可采用此法；(2)患者痛苦小，一般不需麻醉，不适者全程可在无痛静脉麻醉下进行；(3)手术时间短，本例套扎用时仅5 min；(4)住院时间段，患者套扎后1 d出院；(5)风险低，本例套扎全程未见出血，患者未诉不适。 综上所述，内痔的处理方法很多，本例患者我们采用结肠镜引导下尼龙皮圈套扎内痔并出血，取得良好临床疗效。可以设想在内痔的传统治疗基础上推广套扎治疗，并验证结肠镜引导下内痔尼龙皮圈套扎普遍推广的可行性，但我院对于痔的处理还是以外科手术为主，套扎治疗例数不多，而出血的套扎例数更少，对于套扎远期疗效风险分析不够，还需更多样本的分析和临床回访。